Papillectomie endoscopique pour les tumeurs ampullaires précoces : résultats à long terme de la première grande étude prospective multicentrique

Les patients ont été sélectionnés après duodénoscopie, biopsies et échographie endoscopique (EUS). Un adénome avec au moins une dysplasie de bas grade (LGD) était requis pour l'inclusion. Deux autres critères étaient nécessaires chez les patients asymptomatiques atteints de LGD : - une taille ampullaire > 1 cm à l'endoscopie en cas de PAF ; - deux séries de biopsies positives en cas de tumeurs sporadiques. Le stade EUS a été estimé comme suit : uT1 = tumeur sans envahissement de la musculeuse propria (MP) du duodénum ; uT2 = envahissement de la MP sans envahissement du pancréas ; uT3 = envahissement du pancréas ; uN- = pas de ganglions lymphatiques suspects ; uN+ ganglions lymphatiques suspects. Enfin, les croissances intracanalaires du pancréas et/ou du canal cholédoque (CBD) ont été estimées. Seules les tumeurs uT1N- sans croissance intracanalaire ont été incluses. Les critères d'exclusion étaient : - ampullomes déjà traités ; - maladie métastatique au scanner ; - tumeur avancée à la duodénoscopie (ulcération ou induration impliquant le toit duodénal de la papille) ; - tumeur avancée (> uT1 et/ou N+) et/ou envahissement intracanalaire à l'EUS - absence d'adénome sur la pièce réséquée. L'échographie intracanalaire (IDUS) était facultative. Le stade IDUS a été considéré comme suit : uTm = tumeur sans envahissement de la sous-muqueuse duodénale ; uTsm = tumeur avec envahissement de la sous-muqueuse duodénale.

Les investigateurs étaient 11 endoscopistes expérimentés (10 centres) spécialisés dans les maladies pancréaticobiliaires et sélectionnés comme suit : au moins 4 ans de pratique de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec au moins six EP au cours des 3 dernières années. La procédure était standardisée : l'injection sous-muqueuse de solution saline était réservée à l'extension duodénale autour de l'ampoule ; un collet de polypectomie standard a été utilisé avec un courant d'endocoupe ; la résection doit être réalisée en un seul fragment, la technique fragmentaire n'a été acceptée que pour les lésions de plus de 2 cm. La taille de la lésion a été estimée par comparaison avec le collet ouvert. La tumeur ampullaire a été prise au collet à la base et une tension constante a été appliquée à la boucle du collet pendant l'électrocoagulation jusqu'à ce que la lésion soit sectionnée. L'endoscopiste devait mentionner si la procédure était considérée comme complète ou non. Au besoin, l'hémostase était réalisée par injection d'adrénaline diluée (1:10 000) et/ou d'hémoclips. La réalisation d'éventuels gestes complémentaires (exérèse de calculs, sphinctérotomie biliaire ou pancréatique, pose de stent biliaire ou pancréatique…) était laissée à la décision de l'endoscopiste et enregistrée. Les patients ont été hospitalisés pendant au moins 2 jours après la procédure. Au cours des premières 24 heures, le jeûne et l'administration d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (+/- antibiotiques) étaient recommandés. L'alimentation a été acceptée au jour 2 en l'absence de complications et la sortie définitive au jour 3. Les complications survenant après la sortie ont été enregistrées lorsqu'elles ont été signalées par un autre prestataire de soins de santé ou par le patient lors de la session FU suivante. Nous avons documenté les complications et classé leur gravité selon les critères de consensus. Le traitement des complications a été enregistré. Enfin, la durée d'hospitalisation et le taux de morbidité ont été calculés.

La taille, le nombre de fragments et le stade final ont été indiqués. En cas d'envahissement de la sous-muqueuse duodénale, une chirurgie complémentaire était envisagée. En cas d'absence de tumeur sur la pièce réséquée, un pathologiste expérimenté (JYS) a effectué une deuxième lecture des biopsies initiales.

Un premier contrôle endoscopique a été réalisé après 4 à 8 semaines avec retrait des éventuels stents et biopsies systématiques. En cas de persistance évidente de tissu tumoral une résection complémentaire était pratiquée, si possible, avec un nouveau contrôle endoscopique 4 semaines plus tard. Un suivi (F-U) a été effectué à 6, 12, 18, 24 et 36 mois, comprenant un examen clinique, une duodénoscopie avec biopsies et EUS +/- CPRE. Le succès thérapeutique était concluant en cas de : 1) résection R0 = absence d'envahissement de la sous-muqueuse duodénale sur la pièce réséquée et exérèse complète de la lésion (pas de tissu tumoral résiduel au premier contrôle endoscopique avec biopsies, ou au second contrôle en cas de résection itérative) 2) pas de récidive au cours de l'U-F à long terme. L'échec thérapeutique était défini comme : - échec précoce en cas d'envahissement de la sous-muqueuse duodénale sur pièce réséquée et/ou biopsies positives sans possibilité de résection complémentaire au premier contrôle (ou au second contrôle en cas de résection itérative) ; - échec tardif en cas de biopsies positives (persistance ou récidive) au cours de l'EF.