Aurikulær akupunktur og kognitiv atferdsterapi behandling for søvnløshet (NADA)

INNLEDNING I løpet av 1960-årene ble benzodiazepiner introdusert i helsevesenet. Benzodiazepinene erstattet barbituratene på grunn av deres lave toksisitet og deres angstreduserende effekt. I løpet av 1990-tallet ble benzodiazepinene erstattet med benzodiazepinlignende legemidler for å behandle søvnløshet. I svensk helsevesen foreskrives to av tre oppskrifter med hypnotika til kvinner, mer enn 50 % av disse foreskrives til personer over 65 år. For å minimere risikoen for legemiddeltoleranse anbefales korttidsbruk av benzodiazepinlignende legemidler, og kun etter nøye vurdering fra forskriveren. Risikoen for å utvikle avhengighet er økt for personer med tidligere rusproblemer, personer som lider av andre psykiatriske eller psykiske problemer og for personer med høydoseinntak.

Søvnløshet er et vanlig symptom for personer som lider av rusavhengighet, spesielt når inntaket er avsluttet. I løpet av denne tiden, abstinensfasen, er risikoen for tilbakefall høy. Den langvarige abstinensfasen kan vare i 6-12 måneder. Generelle symptomer i løpet av denne tiden, bortsett fra søvnløshet, er følsomhet for stress, emosjonelle over- og underreaksjoner og hukommelsessvikt.

Søvnløshet og rusavhengighet Søvnløshet er et vanlig helseproblem i Sverige, som øker med alderen og er mer utbredt blant kvinner.

Søvnløshet er definert av utilfredsstilt søvnkvalitet over mer enn en måneds tid. Hovedsymptomene er problemer med å falle og/eller opprettholde søvn, ufrivillige oppvåkninger om natten tidlig om morgenen, søvnighet på dagtid og nedsatt vilje til dagaktivitet på grunn av søvnighet.

Søvnkvalitet er, ifølge Socialstyrelsen, et mål på livskvaliteten blant befolkningen. Søvnløshet er rangert til å være den femte vanligste årsaken til forskrivning av medisin ved poliklinikkene i allmennhelsevesenet i Sverige. I 2008 ble en prevalensstudie initiert i Sverige av det svenske rådet för utvärdering av helseteknologi (SBU). Studien viste at 24 % av den svenske befolkningen led av søvnforstyrrelser. Søvnforstyrrelser kan pågå i mange år og kan derfor medføre betydelig personlig lidelse.

Søvnforstyrrelser behandles ved å identifisere årsaken, som for eksempel kan være døgnforstyrrelser, livsstilsfaktorer, fysiologisk og psykisk sykdom eller bivirkninger fra medikamentell behandling. Vanligvis er søvnmedisin kombinert med generelle soveråd førstehåndsbehandlingen. Men ifølge SBU bør første behandling være ikke-farmakologisk, for eksempel kognitiv atferdsterapi (KBT). Til tross for denne anbefalingen er forskrivningen av søvnmedisin fortsatt høy.

Akupunktur Akupunktur er en komplementær (ikke-farmakologisk) behandlingsmetode med røtter i tradisjonell kinesisk medisin (TCM). Metoden brukes som frittstående behandling eller som komplementær behandling ved flere typer helseproblemer, for eksempel smertelindring, som støtte ved assistert befruktning, ved kronisk astmabehandling og ved schizofrenibehandling. I Sverige er det en del av de integrerende metodene innen helsevesenet, mest brukt for å gjenoppleve smerte eller som assisterende behandling under fødsel.

Aurikulær akupunktur (AA) En senere gren av tradisjonell akupunktur er øreakupunktur. Aurikulærmetoden kan brukes til å behandle en lang rekke tilstander, blant annet depresjon og søvnløshet. Auricular akupunktur innebærer å sette inn tynne solide nåler på utvalgte punkter i det ytre øret. På slutten av 1970-tallet ble det utviklet en spesifikk øreakupunkturprotokoll for å lindre akutte og langvarige abstinenssymptomer fra opiatavhengighet og/eller mens man justerer metadondosen, nå definert som NADA (National Acupuncture Detoxification Association)-protokollen. I Sverige brukes NADA-protokollen som et supplement til ordinær behandling i psykiatrien og i sammenheng med langvarige abstinenssymptomer fra bruk av alkohol og benzodiazepiner.

Kognitiv atferdsterapi (CBT) CBT er en samlebetegnelse for teorier og teknikker basert på læringspsykologiske prinsipper. Ved å bruke ulike teknikker kan terapeut og pasient arbeide med både situasjonsbetingede og/eller langvarige atferdsproblemer, for eksempel søvnforstyrrelser. Behandling av søvnforstyrrelser med CBT kan gjøres gjennom manuelle gruppeøkter.

Aktigrafi Aktigrafi er en måte å måle søvn, døgnrytme og aktivitet og målingen gjøres ved håndleddet til personenes ikke-dominante hånd. Enheten, som ligner på et armbåndsur, registrerer transportørenes aktivitetsmønster i løpet av dagene og nettene. Den kan skille mellom søvn og aktivitet, og informasjonen behandles via datamaskin.

Nåværende statusrapport The Cochrane Library presenterer en metaanalyse der aurikulær akupunktur har blitt brukt til å behandle søvnløshet. I følge resultatet kan både øreakupunktur og akupressur forbedre søvnkvaliteten sammenlignet med placebo. Imidlertid kunne ingen sikre konklusjoner trekkes på grunn av den lave metodiske kvaliteten på studiene. For å trekke konklusjoner er det nødvendig med ytterligere forskning på feltet. I Sverige etterspør SBU ytterligere forskning angående komplementære behandlingsmetoder for å behandle søvnløshet. Siden søvnløshet er et økende helseproblem i Sverige, understreker SBU også viktigheten av å utvikle ikke-farmakologiske behandlingsmetoder for søvnløshet for å redusere stoffavhengigheten.

FORMÅL Målet med studien er å undersøke om AA er like effektivt som CBT for å behandle søvnløshet for pasienter som har sluttet å bruke benzodiazepinlignende søvnmedisin.

Spørsmålsformuleringer

1. Hvordan påvirkes søvnmønster, dag/nattaktivitet og subjektiv søvnkvalitet av AA-behandling, alternativ CBT, blant kvinner og menn med rusavhengighet av en foreskrevet terapeutisk dose benzodiazepinlignende sovemedisiner?
2. Endrer den subjektive livskvaliteten seg blant kvinner og menn med en rusavhengighet av en foreskrevet terapeutisk dose benzodiazepinlignende sovemedisiner, etter behandling med AA eller CBT, og er det i så fall kjønnsforskjeller?
3. Er det en gjenværende effekt av behandlingen 3 måneder etter avsluttet intervensjon?

METODE Dette er en randomisert kontrollert studie (RTC) som inkluderer pasienter som lider av søvnløshet, med lav doseavhengighet av benzodiazepinlignende legemidler. Pasientene vil bli rekruttert fra primærhelsetjenesten og fra poliklinikk spesialisert på søvnforstyrrelser og også ved å legge til i lokalavisen. Når respondentene er inkludert i studien vil baseline bli målt angående prevalens av søvnløshet, angst og depresjon. Andre målinger er subjektiv oppfatning av søvn- og livskvalitet. Aktigrafi vil bli brukt til å overvåke respondentenes aktivitetsmønster 24 timer i døgnet i 7 dager. Respondentene vil også bruke sovedagbøker. Etter baseline-målinger avslutter respondentene behandlingen med sovemedisin. De vil bli randomisert til én av to grupper.

Gruppe I vil motta AA og gruppe II vil motta CBT.

Inklusjonskriterier: menn og kvinner (n=40) 18-75 år gamle med (i) primær eller sekundær søvnløshet som har blitt behandlet hver dag i over seks måneder med benzodiazepinlignende legemidler og utviklet lavdoseavhengighet, og (ii) ) personer som lider av søvnløshet som bruker benzodiazepinlignende legemidler ≥ tre netter i uken uten effekt.

Eksklusjonskriterier: høydose medikamentavhengighet, generalisert angstlidelse (GAD), pasienter diagnostisert med diagnostiserte psykotiske lidelser, personlighetsforstyrrelser eller alvorlig somatisk sykdom, alkoholavhengighet/misbruk, antipsykotiske medisiner, smertelindrende behandling med metadon- eller metadonlignende rusmidler, ny begynnende depresjon, pasienter som har startet eller endret sin antidepressive, angstdempende eller pregabalinmedisinering i løpet av de siste seks månedene, graviditet.

Spørreskjemaer:

Hospital Anxiety Depression scale (HADs) prevalens av angst og depresjon, Insomnia Severity Index (ISI) prevalens av insomni og effekt av behandling, Minimal Insomnia Symptom Scale (MISS) prevalens av insomnia og effekt av behandling, Functional Outcome of Sleep Questionnaire (FOSQ) måle konsekvenser av søvnighet, Ep-worth Sleepless scale (ESS) måle søvnighet på dagtid, skjema SF-12 måle livskvalitet, Dysfunctional Belief About Sleep (DBAS-16) måling av subjektiv oppfatning av søvn/mangel på søvn.

Etter tre måneder vil det være en langtidsoppfølging med aktigrafiovervåking, sovedagbok og alle spørreskjemaer, for å undersøke en potensiell langtidseffekt.

Prosjektets betydning Til tross for mangel på vitenskapelig bevis brukes AA nasjonalt og internasjonalt for å behandle tilstander med rusavhengighet og søvnløshet. I følge pasienter og medisinsk personell oppfattes AA som en behandlingsmetode med positive og noen ganger gjenværende resultater under forholdene nevnt ovenfor. Fordelene med AA er mangelen på alvorlige bivirkninger og metoden er lett for det medisinske personalet å lære hvordan de skal prestere. Det er også en rimelig metode. Tidligere svensk studie innen rusomsorgen viste at pasienter som hadde fått AA-behandling under langvarig abstinens, opplevde at deres subjektivt opplevde søvnkvalitet ble forbedret. Siden søvnproblemer i mange tilfeller kan føre til tilbakefall i rusmisbruk, kan AA være et kvalifisert, ikke-farmakologisk alternativ for pasienter med høyrisikoprofiler for å utvikle rusavhengighet av sovemedisiner. Dersom AA kan bidra til redusert risiko for tilbakefall i rusavhengighet og øke livskvaliteten, kan behandlingen ha betydning ikke bare for enkeltpersoner, men også i et helseøkonomisk perspektiv og for samfunnet generelt. Resultatet av dette prosjektet kan bidra til å styrke bevisene for bruk av AA for å behandle søvnløshet. Fra et folkehelseperspektiv kan metoden, på grunn av manglende bivirkninger, være en alternativ behandlingsmetode som kan gis fra det offentlige helsevesenet.