Öronakupunktur och kognitiv beteendeterapi behandling för sömnlöshet (NADA)

INLEDNING Under 1960-talet introducerades bensodiazepiner i hälso- och sjukvården. Bensodiazepinerna ersatte barbiturater på grund av deras låga toxicitet och deras ångestdämpande effekt. Under 1990-talet ersattes bensodiazepinerna med bensodiazepinliknande läkemedel för att behandla sömnlöshet. Inom svensk sjukvård skrivs två av tre recept av sömnmedel ut till kvinnor, mer än 50 % av dessa skrivs ut till personer över 65 år. För att minimera risken för drogtolerans rekommenderas korttidsanvändning av bensodiazepinliknande läkemedel, och endast efter noggrant övervägande av förskrivaren. Risken att utveckla beroende ökar för personer med tidigare problem med missbruk, personer som lider av andra psykiatriska eller psykiska problem och för personer med högdosintag.

Sömnlöshet är ett vanligt symtom för personer som lider av substansberoende, särskilt när intaget har upphört. Under denna tid, abstinensfasen, är risken för återfall hög. Den utdragna abstinensfasen kan pågå i 6-12 månader. Allmänna symtom under denna tid, förutom sömnlöshet, är känslighet för stress, känslomässiga över- och underreaktioner och minnesstörningar.

Sömnlöshet och drogberoende Sömnlöshet är ett vanligt hälsoproblem i Sverige, som ökar med åldern och är vanligare bland kvinnor.

Sömnlöshet definieras av otillfredsställd sömnkvalitet under mer än en månads tid. De huvudsakliga symtomen är svårigheter att falla och/eller upprätthålla sömn, ofrivilliga uppvaknanden under natten tidigt på morgonen, sömnighet dagtid och minskad vilja för dagaktivitet på grund av sömnighet.

Sömnkvalitet är, enligt Socialstyrelsen, ett mått på livskvaliteten bland befolkningen. Sömnlöshet rankas som den femte vanligaste orsaken till förskrivning av läkemedel på öppenvården inom allmänsjukvården i Sverige. Under 2008 initierades en prevalensstudie i Sverige av Statens råd för hälsoteknikbedömning (SBU). Studien visade att 24 % av den svenska befolkningen led av sömnstörningar. Sömnstörningar kan pågå i många år och kan därför medföra betydande personligt lidande.

Sömnstörningar behandlas genom att identifiera grundorsaken, som till exempel kan vara dygnsstörningar, livsstilsfaktorer, fysiologisk och psykologisk sjukdom eller biverkningar från läkemedelsbehandling. Vanligtvis är sömnmedicin i kombination med allmänna sömnråd förstahandsbehandlingen. Men enligt SBU bör den första behandlingen vara icke-farmakologisk, till exempel kognitiv beteendeterapi (KBT). Trots denna rekommendation är förskrivningen av sömnmedicin fortfarande hög.

Akupunktur Akupunktur är en kompletterande (icke-farmakologisk) behandlingsmetod med rötter i traditionell kinesisk medicin (TCM). Metoden används som fristående behandling eller som komplementbehandling för flera typer av hälsoproblem, till exempel för att lindra smärta, som stöd vid assisterad befruktning, vid kronisk astmabehandling och vid schizofrenibehandling. I Sverige är det en del av de integrerande metoderna inom hälso- och sjukvården, mestadels används för att återuppleva smärta eller som assisterande behandling vid förlossning.

Öronakupunktur (AA) En senare gren av traditionell akupunktur är örakupunktur. Öronmetoden kan användas för att behandla en mängd olika tillstånd, bland annat depression och sömnlöshet. Öronakupunktur innebär att man sätter in tunna solida nålar på utvalda punkter i ytterörat. I slutet av 1970-talet utvecklades ett specifikt örakupunkturprotokoll för att lindra akuta och utdragna abstinenssymtom från opiatberoende och/eller samtidigt som metadondosen justerades, nu definierat som NADA (National Acupuncture Detoxification Association)-protokollet. I Sverige används NADA-protokollet som ett komplement till ordinarie behandling inom den psykiatriska vården och i samband med utdragna abstinenssymtom från användning av alkohol och bensodiazepiner.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) KBT är en samlingsbeteckning för teorier och tekniker baserade på inlärningspsykologiska principer. Genom att använda olika tekniker kan terapeuten och patienten arbeta med både situationella och/eller långvariga beteendeproblem, till exempel sömnstörningar. Behandling av sömnstörningar med KBT kan göras genom manuella gruppsessioner.

Actigraphy Actigraphy är ett sätt att mäta sömn, dygnsrytm och aktivitet och mätningen görs med handleden på personens icke-dominanta hand. Enheten, som liknar ett armbandsur, registrerar bärarnas aktivitetsmönster under dagarna och nätterna. Den kan skilja mellan sömn och aktivitet och informationen bearbetas via dator.

Nuvarande lägesrapport Cochrane Library presenterar en metaanalys där öronakupunktur har använts för att behandla sömnlöshet. Enligt resultatet kan både öronakupunktur och akupressur förbättra sömnkvaliteten jämfört med placebo. Däremot kunde inga säkra slutsatser dras på grund av den låga metodologiska kvaliteten på studierna. För att dra slutsatser behövs ytterligare forskning på området. I Sverige efterfrågas ytterligare forskning kring kompletterande behandlingsmetoder för att behandla sömnlöshet av SBU. Eftersom sömnlöshet är ett ökande hälsoproblem i Sverige framhåller SBU också vikten av att utveckla icke-farmakologiska behandlingsmetoder för sömnlöshet för att minska substansberoendet.

SYFTE Syftet med studien är att undersöka om AA är lika effektivt som KBT för att behandla sömnlöshet för patienter som slutat använda bensodiazepinliknande sömnmedicin.

Frågeformuleringar

1. Hur påverkas sömnmönster, dag/nattaktivitet och subjektiv sömnkvalitet av AA-behandling, alternativ KBT, bland kvinnor och män med ett substansberoende av en föreskriven terapeutisk dos av bensodiazepinliknande sömnmedel?
2. Förändras den subjektiva livskvaliteten bland kvinnor och män med ett substansberoende av en föreskriven terapeutisk dos av bensodiazepinliknande sömnmedel, efter behandling med AA eller KBT, och finns det i så fall könsskillnader?
3. Finns det en kvarvarande effekt av behandlingen 3 månader efter avslutad intervention?

METOD Detta är en randomiserad kontrollerad studie (RTC) som inkluderar patienter som lider av sömnlöshet, med ett lågt dosberoende av bensodiazepinliknande läkemedel. Patienterna kommer att rekryteras från primärvården och från polikliniken specialiserad på sömnstörningar och även genom tillägg i lokaltidningen. När respondenterna väl har inkluderats i studien kommer baslinjen att mätas med avseende på prevalensen av sömnlöshet, ångest och depression. Andra mätningar är subjektiv uppfattning om sömn- och livskvalitet. Aktigrafi kommer att användas för att övervaka respondenternas aktivitetsmönster 24 timmar om dygnet i 7 dagar. Respondenterna kommer också att använda sovdagböcker. Efter baslinjemätningar avslutar de tillfrågade sin behandling med sömnmedicin. De kommer att randomiseras till en av två grupper.

Grupp I får AA och grupp II får KBT.

Inklusionskriterier: män och kvinnor (n=40) 18-75 år gamla med (i) primär eller sekundär sömnlöshet som har behandlats varje dag i över sex månader med bensodiazepinliknande läkemedel och utvecklat ett lågdosberoende, och (ii) ) personer som lider av sömnlöshet som använder bensodiazepinliknande läkemedel ≥ tre nätter i veckan utan effekt.

Uteslutningskriterier: högdos drogberoende, generaliserat ångestsyndrom (GAD), patienter diagnostiserade med diagnostiserade psykotiska störningar, personlighetsstörningar eller allvarlig somatisk sjukdom, alkoholberoende/missbruk, antipsykotiska mediciner, smärtlindrande behandling med metadon- eller metadonliknande droger, nya depression, patienter som har påbörjat eller ändrat sin medicin mot depression, ångestdämpande eller pregabalin under de senaste sex månaderna, graviditet.

Frågeformulär:

Hospital Anxiety Depression scale (HADs) prevalens av ångest och depression, Insomnia Severity Index (ISI) prevalens av sömnlöshet och effekt av behandling, Minimal Insomnia Symptom Scale (MISS) prevalens av sömnlöshet och effekt av behandling, Functional Outcome of Sleep Questionnaire (FOSQ) mäta konsekvenser av sömnighet, Ep-worth Sleepless scale (ESS) mäta sömnighet under dagtid, Form SF-12 mäta livskvalitet, Dysfunctional Belief About Sleep (DBAS-16) mätning av subjektiv uppfattning om sömn/sömnbrist.

Efter tre månader görs en långtidsuppföljning med aktigrafiövervakning, sömndagbok och alla frågeformulär, för att undersöka en potentiell långsiktig effekt.

Projektets betydelse Trots brist på vetenskapliga bevis används AA nationellt och internationellt för att behandla tillstånd av substansberoende och sömnlöshet. Enligt patienter och sjukvårdspersonal uppfattas AA som en behandlingsmetod med positiva och ibland kvarstående resultat vid ovan nämnda tillstånd. Fördelarna med AA är avsaknaden av allvarliga biverkningar och metoden är lätt för sjukvårdspersonalen att lära sig hur man utför. Det är också en lågkostnadsmetod. Tidigare svensk studie inom missbruksvården visade att patienter som fått AA-behandling under utdraget abstinens upplevde att deras subjektiva upplevda sömnkvalitet förbättrades. Eftersom sömnproblem i många fall kan leda till återfall i missbruk, kan AA vara ett lämpligt, icke-farmakologiskt alternativ för patienter med högriskprofiler för att utveckla substansberoende av sömnmedel. Om AA kan bidra till minskad risk för återfall i substansberoende och ökad livskvalitet kan behandlingen vara av betydelse inte bara för individen utan även i ett hälsoekonomiskt perspektiv och för samhället i stort. Resultatet av detta projekt kan bidra till att stärka bevisen för att använda AA för att behandla sömnlöshet. Ur ett folkhälsoperspektiv skulle metoden, på grund av sin brist på biverkningar, kunna vara en alternativ behandlingsmetod som skulle kunna tillhandahållas från den offentliga hälso- och sjukvården.