Agopuntura auricolare e trattamento cognitivo comportamentale per l'insonnia (NADA)

INTRODUZIONE Durante gli anni '60 le benzodiazepine furono introdotte nell'assistenza sanitaria. Le benzodiazepine hanno sostituito i barbiturici a causa della loro bassa tossicità e del loro effetto di riduzione dell'ansia. Durante gli anni '90 le benzodiazepine sono state sostituite con farmaci simili alle benzodiazepine per curare l'insonnia. Nella sanità svedese due ricette di ipnotici su tre sono prescritte alle donne, più del 50% di queste sono prescritte a persone di età > 65 anni. Per ridurre al minimo il rischio di tolleranza al farmaco si raccomanda un uso a breve termine di farmaci benzodiazepino-simili e solo dopo un'attenta considerazione da parte del medico prescrittore. Il rischio di sviluppare dipendenza è maggiore per le persone con precedenti problemi di dipendenza da sostanze, persone che soffrono di altri problemi psichiatrici o di salute mentale e per le persone con un'assunzione di dosi elevate.

L'insonnia è un sintomo comune per le persone che soffrono di dipendenza da sostanze, soprattutto quando l'assunzione è terminata. Durante questo periodo, la fase di astinenza, il rischio di ricaduta è elevato. La fase di astinenza prolungata può protrarsi per 6-12 mesi. I sintomi generali durante questo periodo, eccetto l'insonnia, sono la sensibilità allo stress, le reazioni emotive sopra e sotto e le disfunzioni della memoria.

Insonnia e tossicodipendenza L'insonnia è un problema di salute comune in Svezia, che aumenta con l'età ed è più diffuso tra le donne.

L'insonnia è definita da una qualità del sonno insoddisfatta per più di un mese. I sintomi principali sono difficoltà ad addormentarsi e/o mantenere il sonno, risvegli involontari durante la notte al mattino presto, sonnolenza diurna e diminuzione della volontà per l'attività diurna dovuta alla sonnolenza.

La qualità del sonno è, secondo il National Board of Health and Welfare, una misura della qualità della vita tra la popolazione. L'insonnia è classificata come la quinta causa più comune di prescrizione di farmaci presso gli ambulatori dell'assistenza sanitaria generale in Svezia. Nel 2008 il Consiglio svedese per la valutazione delle tecnologie sanitarie (SBU) ha avviato in Svezia uno studio sulla prevalenza. Lo studio ha dimostrato che il 24% della popolazione svedese soffriva di disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono protrarsi per molti anni e possono quindi comportare notevoli sofferenze personali.

I disturbi del sonno vengono trattati identificando la causa principale, che può essere ad esempio un'interruzione circadiana, fattori dello stile di vita, malattie fisiologiche e psicologiche o effetti collaterali del trattamento farmacologico. Di solito la medicina del sonno combinata con consigli generali sul sonno è il trattamento di prima mano. Tuttavia, secondo SBU, il primo trattamento dovrebbe essere non farmacologico, ad esempio la terapia cognitivo comportamentale (CBT). Nonostante questa raccomandazione, la prescrizione di farmaci per il sonno è ancora alta.

Agopuntura L'agopuntura è un metodo di trattamento complementare (non farmacologico) con radici nella medicina tradizionale cinese (MTC). Il metodo è utilizzato come trattamento autonomo o come trattamento complementare per diversi tipi di problemi di salute, ad esempio per alleviare il dolore, come supporto per il concepimento assistito, nel trattamento dell'asma cronico e nel trattamento della schizofrenia. In Svezia fa parte dei metodi integrativi all'interno dell'assistenza sanitaria, utilizzati principalmente per alleviare il dolore o come trattamento di assistenza durante il parto.

Agopuntura auricolare (AA) Un ramo successivo dell'agopuntura tradizionale è l'agopuntura auricolare. Il metodo auricolare può essere utilizzato per trattare un'ampia varietà di condizioni, tra cui la depressione e l'insonnia. L'agopuntura auricolare comporta l'inserimento di sottili aghi solidi in punti selezionati dell'orecchio esterno. Alla fine degli anni '70 è stato sviluppato uno specifico protocollo di agopuntura auricolare per alleviare i sintomi di astinenza acuta e prolungata dalla dipendenza da oppiacei e/o durante l'aggiustamento della dose di metadone, ora definito come protocollo NADA (National Acupuncture Detoxification Association). In Svezia, il protocollo NADA viene utilizzato come complemento al trattamento ordinario nell'assistenza psichiatrica e nel contesto dei sintomi di astinenza prolungati dall'uso di alcol e benzodiazepine.

Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) CBT è un termine collettivo per teorie e tecniche basate sui principi della psicologia dell'apprendimento. Utilizzando tecniche diverse, il terapeuta e il paziente possono lavorare sia con problemi comportamentali situazionali che a lungo termine, ad esempio disturbi del sonno. Il trattamento dei disturbi del sonno con la CBT può essere effettuato attraverso sessioni di gruppo manuali.

Actigrafia L'attigrafia è un modo per misurare il sonno, il ritmo circadiano e l'attività e la misurazione viene effettuata dal polso della mano non dominante delle persone. Il dispositivo, che è simile a un orologio da polso, registra il modello di attività dei portatori durante il giorno e la notte. Può distinguere tra sonno e attività e le informazioni vengono elaborate tramite computer.

Rapporto sullo stato attuale La Cochrane Library presenta una meta analisi in cui l'agopuntura auricolare è stata utilizzata per trattare l'insonnia. Secondo il risultato, sia l'agopuntura auricolare che la digitopressione possono migliorare la qualità del sonno rispetto al placebo. Tuttavia non è stato possibile trarre conclusioni definitive a causa della scarsa qualità metodologica degli studi. Per trarre conclusioni, sono necessarie ulteriori ricerche sul campo. In Svezia, l'SBU richiede ulteriori ricerche sui metodi di trattamento complementari per il trattamento dell'insonnia. Poiché l'insonnia è un problema di salute in aumento in Svezia, la SBU sottolinea anche l'importanza di sviluppare metodi di trattamento non farmacologici per l'insonnia al fine di ridurre la dipendenza da sostanze.

SCOPO Lo scopo dello studio è indagare se l'AA è efficace quanto la CBT nel trattamento dell'insonnia per i pazienti che hanno smesso di usare farmaci per il sonno simili alle benzodiazepine.

Formulazioni di domande

1. In che modo il ritmo del sonno, l'attività giorno/notte e la qualità soggettiva del sonno sono influenzati dal trattamento AA, CBT alternativo, tra donne e uomini con una dipendenza da sostanze di una dose terapeutica prescritta di sonniferi benzodiazepino-simili?
2. La qualità soggettiva della vita cambia tra le donne e gli uomini con una dipendenza da sostanze di una dose terapeutica prescritta di sonniferi benzodiazepino-simili, dopo il trattamento con AA o CBT, e se sì, ci sono differenze di genere?
3. C'è un effetto residuo del trattamento 3 mesi dopo la fine dell'intervento?

METODO Si tratta di uno studio controllato randomizzato (RTC) che include pazienti affetti da insonnia, con una bassa dipendenza dalla dose di farmaci benzodiazepino-simili. I pazienti saranno reclutati dalle cure primarie e da ambulatori specializzati in disturbi del sonno e anche da annunci sul giornale locale. Una volta che gli intervistati saranno inclusi nella linea di base dello studio, verrà misurata la prevalenza di insonnia, ansia e depressione. Altre misurazioni sono la percezione soggettiva del sonno e della qualità della vita. L'attigrafia verrà utilizzata per monitorare il modello di attività degli intervistati 24 ore al giorno per 7 giorni. Gli intervistati useranno anche i diari del sonno. Dopo le misurazioni di base, gli intervistati terminano il trattamento con la medicina del sonno. Saranno randomizzati in uno dei due gruppi.

Il gruppo I riceverà AA e il gruppo II riceverà CBT.

Criteri di inclusione: uomini e donne (n=40) di età compresa tra 18 e 75 anni con (i) insonnia primaria o secondaria che sono stati trattati ogni giorno per più di sei mesi con farmaci benzodiazepino-simili e hanno sviluppato una dipendenza da farmaci a basso dosaggio, e (ii ) persone affette da insonnia che fanno uso di farmaci benzodiazepino-simili ≥ tre sere a settimana senza alcun effetto.

Criteri di esclusione: tossicodipendenza ad alte dosi, disturbo d'ansia generalizzato (GAD), pazienti con diagnosi di disturbi psicotici diagnosticati, disturbi della personalità o gravi malattie somatiche, dipendenza/abuso di alcol, farmaci antipsicotici, trattamento antidolorifico con metadone o droghe simili al metadone, nuovi depressione all'inizio, pazienti che hanno iniziato o modificato il trattamento con antidepressivi, ansiolitici o pregabalin negli ultimi sei mesi, gravidanza.

Questionari:

Hospital Anxiety Depression scale (HADs) prevalenza di ansia e depressione, Insomnia Severity Index (ISI) prevalenza dell'insonnia ed effetto del trattamento, Minimal Insomnia Symptom Scale (MISS) prevalenza dell'insonnia ed effetto del trattamento, Functional Outcome of Sleep Questionnaire (FOSQ) misurare le conseguenze della sonnolenza, la scala Ep-worth Sleepless (ESS) misura la sonnolenza durante il giorno, il modulo SF-12 misura la qualità della vita, la credenza disfunzionale sul sonno (DBAS-16) misura la percezione soggettiva del sonno/mancanza di sonno.

Dopo tre mesi ci sarà un follow-up a lungo termine con monitoraggio attigrafico, diario del sonno e tutti i questionari, al fine di indagare un potenziale effetto a lungo termine.

Importanza del progetto Nonostante la mancanza di prove scientifiche AA è utilizzato a livello nazionale e internazionale per il trattamento di condizioni di dipendenza da sostanze e di insonnia. Secondo i pazienti e il personale medico AA è percepito come un metodo di trattamento con risultati positivi e talvolta rimanenti nelle condizioni sopra menzionate. I vantaggi dell'AA sono la mancanza di gravi effetti collaterali e il metodo è facile da imparare per il personale medico. È anche un metodo a basso costo. Un precedente studio svedese nell'ambito della cura della dipendenza da sostanze ha mostrato che i pazienti che avevano ricevuto un trattamento AA durante un'astinenza prolungata, hanno sperimentato che la loro qualità del sonno percepita soggettiva era migliorata. Poiché i problemi del sonno in molti casi possono portare a ricadute nell'abuso di sostanze, l'AA può essere un'opzione non farmacologica ammissibile per i pazienti con profili ad alto rischio di sviluppare dipendenza da sostanze da sonniferi. Se l'AA può contribuire a ridurre il rischio di ricaduta nella dipendenza da sostanze e ad aumentare la qualità della vita, il trattamento può essere importante non solo per gli individui, ma anche in una prospettiva economica sanitaria e per la società in generale. Il risultato di questo progetto può contribuire a rafforzare le prove per l'utilizzo di AA per trattare l'insonnia. Dal punto di vista della salute pubblica il metodo potrebbe, a causa della sua mancanza di effetti collaterali, essere un metodo di trattamento alternativo che potrebbe essere fornito dall'assistenza sanitaria pubblica.