Akupunktura uszna i terapia poznawczo-behawioralna Leczenie bezsenności (NADA)

WPROWADZENIE W latach 60. do służby zdrowia wprowadzono benzodiazepiny. Benzodiazepiny zastąpiły barbiturany ze względu na ich niską toksyczność i działanie zmniejszające niepokój. W latach 90. benzodiazepiny zostały zastąpione lekami podobnymi do benzodiazepin w leczeniu bezsenności. W szwedzkiej służbie zdrowia dwie na trzy receptury leków nasennych są przepisywane kobietom, z czego ponad 50% jest przepisywanych osobom powyżej 65 roku życia. Aby zminimalizować ryzyko tolerancji na lek, zaleca się krótkotrwałe stosowanie leków podobnych do benzodiazepin i tylko po dokładnym rozważeniu przez lekarza przepisującego. Ryzyko rozwoju uzależnienia jest zwiększone w przypadku osób z wcześniejszymi problemami związanymi z uzależnieniem od substancji, osób cierpiących na inne problemy psychiatryczne lub psychiczne oraz osób przyjmujących duże dawki.

Bezsenność jest częstym objawem u osób uzależnionych od substancji, zwłaszcza po zakończeniu przyjmowania. W tym czasie, w fazie odstawienia, ryzyko nawrotu jest wysokie. Przedłużająca się faza odstawienia może trwać od 6 do 12 miesięcy. Ogólne objawy w tym czasie, z wyjątkiem bezsenności, to wrażliwość na stres, reakcje emocjonalne nadmierne i niedostateczne oraz dysfunkcje pamięci.

Bezsenność i uzależnienie od narkotyków Bezsenność jest powszechnym problemem zdrowotnym w Szwecji, który nasila się wraz z wiekiem i jest bardziej rozpowszechniony wśród kobiet.

Bezsenność definiowana jest jako niezadowalająca jakość snu przez ponad miesiąc. Głównymi objawami są trudności z zasypianiem i/lub utrzymaniem snu, mimowolne budzenie się w nocy wcześnie rano, senność w ciągu dnia i zmniejszona chęć do aktywności w ciągu dnia z powodu senności.

Jakość snu jest według Krajowej Rady Zdrowia i Opieki Społecznej miarą jakości życia populacji. Bezsenność jest piątą najczęstszą przyczyną przepisywania leków w ambulatoriach ogólnej opieki zdrowotnej w Szwecji. W 2008 r. Szwedzka Rada ds. Oceny Technologii Medycznych (SBU) zainicjowała badanie rozpowszechnienia w Szwecji. Badanie wykazało, że 24% szwedzkiej populacji cierpiało na zaburzenia snu. Zaburzenia snu mogą trwać przez wiele lat i dlatego mogą pociągać za sobą znaczne osobiste cierpienie.

Zaburzenia snu leczy się, identyfikując pierwotną przyczynę, którą mogą być na przykład zaburzenia rytmu dobowego, czynniki związane ze stylem życia, choroby fizjologiczne i psychiczne lub skutki uboczne leczenia farmakologicznego. Zwykle medycyna snu połączona z ogólnymi poradami na temat snu jest leczeniem z pierwszej ręki. Jednak według SBU pierwsze leczenie powinno być niefarmakologiczne, na przykład terapia poznawczo-behawioralna (CBT). Pomimo tego zalecenia przepisywanie leków nasennych jest nadal wysokie.

Akupunktura Akupunktura to uzupełniająca (niefarmakologiczna) metoda leczenia wywodząca się z Tradycyjnej Medycyny Chińskiej (TCM). Metoda jest stosowana jako samodzielna terapia lub jako leczenie uzupełniające w przypadku kilku rodzajów problemów zdrowotnych, np. w celu uśmierzania bólu, jako wsparcie wspomaganego zapłodnienia, w leczeniu przewlekłej astmy, w leczeniu schizofrenii. W Szwecji jest to część metod integracyjnych w ramach opieki zdrowotnej, stosowana głównie w celu uśmierzania bólu lub jako leczenie wspomagające podczas porodu.

Akupunktura uszna (AA) Późniejszą gałęzią tradycyjnej akupunktury jest akupunktura uszna. Metoda uszna może być stosowana w leczeniu wielu różnych schorzeń, między innymi depresji i bezsenności. Akupunktura uszna polega na wkłuwaniu cienkich, litych igieł w wybrane punkty ucha zewnętrznego. W późnych latach siedemdziesiątych XX wieku opracowano specjalny protokół akupunktury usznej w celu złagodzenia ostrych i przewlekłych objawów odstawienia uzależnienia od opiatów i/lub podczas dostosowywania dawki metadonu, obecnie określany jako protokół NADA (National Acupuncture Detoxification Association). W Szwecji protokół NADA jest stosowany jako uzupełnienie zwykłego leczenia w opiece psychiatrycznej oraz w kontekście przedłużających się objawów odstawienia alkoholu i benzodiazepin.

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) CBT to zbiorcze określenie teorii i technik opartych na zasadach psychologii uczenia się. Wykorzystując różne techniki, terapeuta i pacjent mogą pracować zarówno z sytuacyjnymi, jak i/lub długotrwałymi problemami behawioralnymi, na przykład zaburzeniami snu. Leczenie zaburzeń snu za pomocą CBT można przeprowadzić poprzez manualne sesje grupowe.

Aktygrafia Aktygrafia to sposób pomiaru snu, rytmu okołodobowego i aktywności, a pomiar dokonywany jest za pomocą nadgarstka ręki niedominującej osoby. Urządzenie, które przypomina zegarek na rękę, rejestruje aktywność nosicieli w ciągu dnia i nocy. Potrafi odróżnić sen od aktywności, a informacje są przetwarzane przez komputer.

Aktualny stan raportu Biblioteka Cochrane przedstawia metaanalizę, w której akupunktura uszna została zastosowana w leczeniu bezsenności. Zgodnie z wynikami zarówno akupunktura uszna, jak i akupresura mogą poprawić jakość snu w porównaniu z placebo. Jednak nie można było wyciągnąć jednoznacznych wniosków ze względu na niską jakość metodologiczną badań. Aby wyciągnąć wnioski, potrzebne są dalsze badania w tej dziedzinie. W Szwecji SBU żąda dalszych badań dotyczących uzupełniających metod leczenia bezsenności. Ponieważ bezsenność jest coraz większym problemem zdrowotnym w Szwecji, SBU podkreśla również znaczenie rozwoju niefarmakologicznych metod leczenia bezsenności w celu zmniejszenia uzależnienia od substancji.

CEL Celem badania jest zbadanie, czy AA jest tak samo skuteczna jak CBT w leczeniu bezsenności u pacjentów, którzy zaprzestali stosowania leków nasennych podobnych do benzodiazepin.

Sformułowania pytań

1. W jaki sposób na wzorzec snu, aktywność dnia i nocy oraz subiektywną jakość snu wpływa leczenie AA, alternatywna CBT, wśród kobiet i mężczyzn uzależnionych od substancji przepisanej dawki terapeutycznej środków nasennych podobnych do benzodiazepin?
2. Czy subiektywna jakość życia zmienia się wśród kobiet i mężczyzn uzależnionych od przepisanej terapeutycznej dawki leków nasennych podobnych do benzodiazepin, po leczeniu AA lub CBT, a jeśli tak, to czy występują różnice między płciami?
3. Czy po 3 miesiącach od zakończenia interwencji utrzymuje się efekt leczenia?

METODA Jest to randomizowane badanie kontrolowane (RTC) z udziałem pacjentów cierpiących na bezsenność, z zależnością od małej dawki leków podobnych do benzodiazepin. Pacjenci będą rekrutowani z podstawowej opieki zdrowotnej i przychodni specjalizującej się w zaburzeniach snu, a także poprzez ogłoszenia w lokalnej gazecie. Po włączeniu respondentów do linii bazowej badania zostanie zmierzona częstość występowania bezsenności, lęku i depresji. Inne pomiary to subiektywne postrzeganie jakości snu i życia. Aktygrafia posłuży do monitorowania wzorców aktywności respondentów 24 godziny na dobę przez 7 dni. Ankietowani będą również korzystać z dzienników snu. Po pomiarach wyjściowych respondenci kończą kurację środkami nasennymi. Zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup.

Grupa I otrzyma AA, a grupa II CBT.

Kryteria włączenia: mężczyźni i kobiety (n=40) w wieku 18-75 lat z (i) pierwotną lub wtórną bezsennością, którzy byli leczeni codziennie przez ponad sześć miesięcy lekami podobnymi do benzodiazepin i rozwinęli uzależnienie od narkotyków w małych dawkach oraz (ii ) osoby cierpiące na bezsenność, które stosują leki podobne do benzodiazepin ≥ trzy noce w tygodniu bez efektu.

Kryteria wykluczenia: uzależnienie od dużych dawek leków, zespół lęku uogólnionego (GAD), pacjenci ze zdiagnozowanymi zaburzeniami psychotycznymi, zaburzeniami osobowości lub poważną chorobą somatyczną, uzależnienie/nadużywanie alkoholu, leki przeciwpsychotyczne, leczenie przeciwbólowe lekami metadonowymi lub metadonopodobnymi, nowe depresja rozpoczynająca się, pacjentki, które w ciągu ostatnich sześciu miesięcy rozpoczęły lub zmieniły leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe lub pregabalinę, ciąża.

Kwestionariusze:

Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADs) rozpowszechnienie lęku i depresji, Insomnia Severity Index (ISI) rozpowszechnienie bezsenności i efekt leczenia, Minimalna Skala Objawów Bezsenności (MISS) rozpowszechnienie bezsenności i efekt leczenia, Kwestionariusz Funkcjonalnych Wyników Snu (FOSQ) mierzą skutki senności, skala bezsenności Ep-worth (ESS) mierzą senność w ciągu dnia, formularz SF-12 mierzą jakość życia, dysfunkcjonalne przekonania na temat snu (DBAS-16) mierzą subiektywne postrzeganie snu/brak snu.

Po trzech miesiącach nastąpi długoterminowa kontrola z monitoringiem aktygraficznym, dziennikiem snu i wszystkimi kwestionariuszami, w celu zbadania potencjalnego długoterminowego efektu.

Znaczenie projektu Pomimo braku dowodów naukowych, AA jest stosowany w kraju i za granicą w leczeniu uzależnień i bezsenności. Zdaniem pacjentów i personelu medycznego AA postrzegana jest jako metoda leczenia z pozytywnymi, a czasem utrzymującymi się wynikami w wyżej wymienionych schorzeniach. Zaletą AA jest brak poważnych skutków ubocznych, a personelowi medycznemu łatwo jest nauczyć się, jak ją stosować. Jest to również metoda tania. Poprzednie szwedzkie badanie dotyczące leczenia uzależnień wykazało, że pacjenci, którzy otrzymali leczenie AA podczas przedłużającego się odstawienia, doświadczyli poprawy subiektywnie odczuwanej jakości snu. Ponieważ problemy ze snem w wielu przypadkach mogą prowadzić do nawrotu nadużywania substancji, AA może być kwalifikującą się, niefarmakologiczną opcją dla pacjentów z profilami wysokiego ryzyka rozwoju uzależnienia od środków nasennych. Jeśli AA może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka nawrotu uzależnienia od substancji psychoaktywnych i poprawy jakości życia, to leczenie może mieć znaczenie nie tylko dla poszczególnych osób, ale także z ekonomicznego punktu widzenia zdrowia i całego społeczeństwa. Wynik tego projektu może przyczynić się do wzmocnienia dowodów na stosowanie AA w leczeniu bezsenności. Z punktu widzenia zdrowia publicznego metoda ta mogłaby, ze względu na brak skutków ubocznych, być alternatywną metodą leczenia, którą mogłaby zapewnić publiczna służba zdrowia.