Aurikulární akupunktura a kognitivně behaviorální terapie pro léčbu nespavosti (NADA)

ÚVOD V 60. letech 20. století byly do zdravotnictví zavedeny benzodiazepiny. Benzodiazepiny nahradily barbituráty pro jejich nízkou toxicitu a jejich účinek na snížení úzkosti. Během devadesátých let byly benzodiazepiny nahrazeny léky podobnými benzodiazepinům k léčbě nespavosti. Ve švédském zdravotnictví jsou dva ze tří receptů hypnotik předepisovány ženám, více než 50 % z nich je předepisováno osobám ve věku > 65 let. Pro minimalizaci rizika lékové tolerance se doporučuje krátkodobé užívání léků podobných benzodiazepinům, a to pouze po pečlivém zvážení předepisujícím lékařem. Riziko rozvoje závislosti se zvyšuje u lidí s předchozími problémy se závislostí na látkách, lidí trpících jinými psychiatrickými nebo duševními problémy a u lidí s vysokým příjmem dávek.

Nespavost je běžným příznakem u lidí, kteří trpí závislostí na látkách, zvláště když příjem skončil. Během této doby, abstinenční fáze, je riziko relapsu vysoké. Prodloužená fáze vysazení může trvat 6-12 měsíců. Obecnými příznaky během této doby, kromě nespavosti, jsou citlivost na stres, emoční pře- a slabé reakce a dysfunkce paměti.

Nespavost a drogová závislost Nespavost je ve Švédsku běžným zdravotním problémem, který se zvyšuje s věkem a je rozšířenější u žen.

Nespavost je definována nespokojenou kvalitou spánku po dobu delší než jeden měsíc. Hlavními příznaky jsou potíže s usínáním a/nebo udržením spánku, nedobrovolné probouzení během noci v časných ranních hodinách, denní ospalost a snížená vůle k denní aktivitě v důsledku ospalosti.

Kvalita spánku je podle Národní rady pro zdraví a sociální péči měřítkem kvality života mezi populací. Nespavost je pátou nejčastější příčinou předepisování léků na ambulancích ve všeobecné zdravotní péči ve Švédsku. V roce 2008 zahájila Švédská rada pro hodnocení zdravotnických technologií (SBU) ve Švédsku studii prevalence. Studie ukázala, že 24 % švédské populace trpělo poruchami spánku. Poruchy spánku mohou trvat mnoho let, a mohou proto znamenat značné osobní utrpení.

Poruchy spánku se léčí identifikací hlavní příčiny, kterou může být například narušení cirkadiánního dne, faktory životního stylu, fyziologické a psychické onemocnění nebo vedlejší účinky léčby drogami. Léčbou na spaní v kombinaci s obecnými radami na spaní je obvykle léčba z první ruky. Podle SBU by však první léčba měla být nefarmakologická, například kognitivně behaviorální terapie (CBT). Přes toto doporučení je předepisování léků na spaní stále vysoké.

Akupunktura Akupunktura je doplňková (nefarmakologická) léčebná metoda s kořeny v tradiční čínské medicíně (TCM). Metoda se používá jako samostatná léčba nebo jako doplňková léčba u několika typů zdravotních problémů, například k úlevě od bolesti, jako podpora při asistovaném početí, při léčbě chronického astmatu a při léčbě schizofrenie. Ve Švédsku je součástí integrativních metod v rámci zdravotní péče, většinou se používá k přežití bolesti nebo jako asistenční léčba při porodu.

Aurikulární akupunktura (AA) Pozdějším odvětvím tradiční akupunktury je aurikulární akupunktura. Aurikulární metoda může být použita k léčbě široké škály stavů, mimo jiné deprese a nespavosti. Aurikulární akupunktura spočívá v zavádění tenkých pevných jehel do vybraných bodů vnějšího ucha. Koncem 70. let byl vyvinut specifický protokol aurikulární akupunktury ke zmírnění akutních a vleklých abstinenčních příznaků závislosti na opiátech a/nebo při úpravě dávky metadonu, nyní definovaný jako protokol NADA (National Acupuncture Detoxification Association). Ve Švédsku se protokol NADA používá jako doplněk k běžné léčbě v psychiatrické péči a v souvislosti s vleklými abstinenčními příznaky z užívání alkoholu a benzodiazepinů.

Cognitive Behavior Therapy (CBT) CBT je souhrnný termín pro teorie a techniky založené na principech psychologie učení. Pomocí různých technik mohou terapeut a pacient pracovat se situačními a/nebo dlouhodobými problémy s chováním, například poruchami spánku. Léčba poruch spánku pomocí CBT může být provedena pomocí manuálních skupinových sezení.

Aktigrafie Aktigrafie je způsob měření spánku, cirkadiánního rytmu a aktivity a měření se provádí zápěstím nedominantní ruky osoby. Zařízení, které je podobné náramkovým hodinkám, registruje vzorec aktivity nosičů během dnů a nocí. Dokáže rozlišit mezi spánkem a aktivitou a informace jsou zpracovávány prostřednictvím počítače.

Současná zpráva o stavu Cochrane Library představuje metaanalýzu, ve které byla aurikulární akupunktura použita k léčbě nespavosti. Podle výsledku mohou aurikulární akupunktura i akupresura zlepšit kvalitu spánku ve srovnání s placebem. Vzhledem k nízké metodologické kvalitě studií však nebylo možné učinit žádné pevné závěry. Aby bylo možné vyvodit závěry, je nutný další výzkum v této oblasti. Ve Švédsku SBU požaduje další výzkum týkající se metod doplňkové léčby k léčbě nespavosti. Vzhledem k tomu, že nespavost je ve Švédsku narůstajícím zdravotním problémem, SBU také zdůrazňuje význam vývoje nefarmakologických metod léčby nespavosti s cílem snížit závislost na látkách.

CÍL Cílem studie je zjistit, zda je AA stejně účinná jako CBT při léčbě nespavosti u pacientů, kteří přestali užívat léky na spaní podobné benzodiazepinům.

Formulace otázek

1. Jak ovlivňuje spánkový režim, denní/noční aktivitu a subjektivní kvalitu spánku léčba AA, alternativní CBT, u žen a mužů s látkovou závislostí na předepsané terapeutické dávce léků na spaní podobných benzodiazepinům?
2. Mění se subjektivní kvalita života u žen a mužů s látkovou závislostí na předepsané terapeutické dávce léků na spaní podobných benzodiazepinům po léčbě AA nebo KBT, a pokud ano, existují rozdíly mezi pohlavími?
3. Existuje zbývající účinek léčby 3 měsíce po ukončení intervence?

METODA Toto je randomizovaná kontrolovaná studie (RTC) zahrnující pacienty trpící nespavostí, s nízkou závislostí na benzodiazepinech podobných léků. Pacienti se budou rekrutovat z primární péče a z ambulancí specializovaných na poruchy spánku a také přidáním do místních novin. Jakmile budou respondenti zahrnuti do základní studie, bude měřena prevalence nespavosti, úzkosti a deprese. Dalšími měřeními jsou subjektivní vnímání kvality spánku a života. Aktigrafie bude použita ke sledování vzoru aktivity respondentů 24 hodin denně po dobu 7 dnů. Respondenti budou využívat i uspávací deníky. Po základním měření respondenti ukončí léčbu léky na spaní. Budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin.

Skupina I obdrží AA a skupina II obdrží CBT.

Kritéria pro zařazení: muži a ženy (n=40) ve věku 18–75 let s (i) primární nebo sekundární insomnií, kteří byli denně po dobu více než šesti měsíců léčeni léky podobnými benzodiazepinům a vyvinula se u nich závislost na nízké dávce, a (ii ) lidé trpící nespavostí, kteří užívají léky podobné benzodiazepinům ≥ tři noci v týdnu bez účinku.

Kritéria vyloučení: drogová závislost na vysokých dávkách, generalizovaná úzkostná porucha (GAD), pacienti s diagnostikovanými psychotickými poruchami, poruchami osobnosti nebo závažnými somatickými nemocemi, závislost/zneužívání alkoholu, antipsychotické léky, léčba metadonem nebo metadonem podobnými léky přežívající bolest, nové nástup deprese, pacientky, které během posledních šesti měsíců zahájily nebo změnily antidepresivní, anxiolytickou nebo pregabalinovou medikaci, těhotenství.

Dotazníky:

Hospital Anxiety Depression scale (HADs) prevalence úzkosti a deprese, Insomnia Severity Index (ISI) prevalence nespavosti a účinek léčby, Minimal Insomnia Symptom Scale (MISS) prevalence nespavosti a účinek léčby, Functional Outcome of Sleep Questionnaire (FOSQ) měření důsledků ospalosti, Ep-worth Sleepless scale (ESS) měří ospalost během dne, Form SF-12 měří kvalitu života, Dysfunkční přesvědčení o spánku (DBAS-16) měření subjektivního vnímání spánku/nedostatku spánku.

Po třech měsících bude následovat dlouhodobé sledování s aktigrafickým monitorováním, spánkovým deníkem a všemi dotazníky, abychom prozkoumali potenciální dlouhodobý efekt.

Význam projektu Navzdory nedostatku vědeckých důkazů se AA používá na národní i mezinárodní úrovni k léčbě stavů látkové závislosti a nespavosti. Podle pacientů i zdravotnického personálu je AA vnímána jako léčebná metoda s pozitivními a někdy přetrvávajícími výsledky ve výše uvedených stavech. Výhodou AA je absence závažných vedlejších účinků a lékařský personál se s touto metodou snadno naučí, jak ji provádět. Je to také nízkonákladová metoda. Předchozí švédská studie v rámci péče o návykové látky ukázala, že pacienti, kteří podstoupili léčbu AA během vleklého vysazení, zaznamenali zlepšení jejich subjektivně vnímané kvality spánku. Vzhledem k tomu, že problémy se spánkem mohou v mnoha případech vést k relapsu zneužívání návykových látek, může být AA vhodnou nefarmakologickou možností pro pacienty s vysoce rizikovými profily rozvoje látkové závislosti na lécích na spaní. Pokud AA může přispět ke snížení rizika relapsu látkové závislosti a ke zvýšení kvality života, může mít léčba význam nejen pro jednotlivce, ale i ze zdravotně ekonomického hlediska a pro společnost obecně. Výsledek tohoto projektu může přispět k posílení důkazů pro použití AA k léčbě nespavosti. Z hlediska veřejného zdraví by metoda mohla být pro nedostatek vedlejších účinků alternativní léčebnou metodou, která by mohla být poskytována z veřejného zdravotnictví.