Sammenligning av 2 immunmodulatoruttaksordninger for infliximab monoterapi ved aktiv pediatrisk Crohns sykdom etter tiopurinsvikt (WITHDRAW)

Bakgrunn: Aktuelle data fra studier og registre som involverer pediatrisk Crohns sykdom indikerer at 50-80 % av barna vil motta en immunmodulator (IMM) som vedlikeholdsbehandling innen 12 måneder etter diagnose, og mellom 60-80 % innen 18 måneder. Vanlig bruk av IMM tidlig i sykdommen fører også til en høy andel pasienter med aktiv sykdom til tross for IMM (IMMfailure).

Infliximab har blitt en standardbehandling i Nord-Amerika, Europa og Israel, og anbefales for tiden for steroidavhengige eller refraktære pasienter, fistulerende sykdom, aktiv sykdom til tross for en immunmodulator.

Infliximab ble opprinnelig foreskrevet som tilleggsbehandling til IMM, på grunn av bekymringer angående IFX-bivirkninger og tap av respons på grunn av utvikling av antistoffer mot infliksimab (ATI). En tidlig studie viste tydelig en fordel i langsiktig remisjon med tiopurin samtidig administrering. Påfølgende studier hos voksne med CD viste imidlertid at med planlagt IFX-behandling kunne AZA trygt seponeres etter de første 6 månedene av behandlingen, noe som reduserer risikoen forbundet med dobbel behandling. immunsuppressive terapier, og risikoen ved samtidig terapi. Monoterapi ble senere den anbefalte metoden for behandling med IFX, til tross for en nedgang i bunnnivåer blant de som avbrøt IMM.

IFX monoterapi ble den foretrukne metoden for behandling ved pediatrisk CD, selv om denne strategien har blitt stilt spørsmål ved på grunn av hyppig tap av respons på IFX som krever doseøkning av IFX eller reduserte intervaller for IFX. Dette tapet av respons har blitt tilskrevet utvikling av ATI og lave bunnnivåer av IFX, som kan utvikle seg etter de første infusjonene. Lave bunnnivåer av infliksimab etter 14 uker var prediktive for LOR. Den andre grunnen til å stille spørsmål ved IFX monoterapi er en studie som sammenlignet monoterapi med kombinert AZA+IFX-behandling hos voksne med moderat til alvorlig tiopurin naiv sykdom. Denne studien viste tydelig forbedrede langsiktige remisjonsrater og slimhinneheling i en uselektert gruppe pasienter med kombinasjonsterapi. Motsatt var monoterapi assosiert med lave nivåer av vedvarende slimhinnetilheling, noe som er plagsomt. Til slutt, noen utmerkede resultater oppnådd i en pediatrisk kohort behandlet med kombinert terapi, sammen med den relativt lave risikoen for HTSCL, har ført til tap av pediatriske gastroenterologer; Bør vi anbefale primær monoterapi, eller bruke IMM i en begrenset periode før behandlingen avsluttes? Når bør IMM seponeres, etter første infusjon eller etter flere måneder? Det er ingen kontrollerte data i pediatrisk IBD for å svare på dette presserende spørsmålet.

Det er også en bevegelse mot økt bruk av metotreksat i stedet for tiopuriner som immunmodulatorer på grunn av bekymring for neoplasi.

Nyere studier har vist at ved å legge til en immunmodulator til et biologisk middel etter LOR, kan bunnnivåer forbedres og ATI eller ADA reduseres, noe som tyder på at IMM kan hemme antistoffdannelse.

Etterforskerne antar at ved å fortsette IMM med IFX de første 6 månedene, vil etterforskerne oppdage en fordel. Etterforskerne antar at tidlig seponering av en IMM vil øke risikoen for LOR (tap av respons), redusere bunnnivåer ved 14 uker og være assosiert med lavere forekomst av kortikosteroidfri vedvarende remisjon med ett år.

I en parallell studie, som bruker den samme databasen, antar vi også at lave bunnnivåer ved uke 14 (parallell studie) vil forutsi LOR- Denne studien, kalt Predict Study; Prediksjon av tap av respons på infliximab ved Crohns sykdom basert på uke 14 bunnnivåer. muliggjør åpen registrering av pasienter som får infliksimab med en immunmodulator, men vil ikke kreve randomisering, og pasienter kan tildeles gruppe én eller gruppe 2 etter legens eller pasientens skjønn.

Metoder: Det er en prospektiv åpen fase 4 RCT hos pediatriske pasienter med aktiv CD, definert av Porto-kriteriene, til tross for >10 uker med tidligere behandling med en immunmodulator (tiopuriner/metotrexat), som krever infliksimab, involverer 2 armer, og intensjon om å behandle analyse etter første infusjon.