Kahden immunomodulaattorin poistosuunnitelman vertailu infliksimabimonoterapiaan aktiivisessa lasten Crohnin taudissa tiopuriinin epäonnistumisen jälkeen (WITHDRAW)

Tausta: Nykyiset tiedot lasten Crohnin tautia koskevista tutkimuksista ja rekistereistä osoittavat, että 50–80 % lapsista saa immunomodulaattoria (IMM) ylläpitohoitona 12 kuukauden kuluessa diagnoosista ja 60–80 % 18 kuukauden kuluessa. IMM:n yleinen käyttö taudin varhaisessa vaiheessa johtaa myös suureen osaan potilaista, joilla on aktiivinen sairaus IMM:stä (IMMfailure) huolimatta.

Infliksimabista on tullut hoidon standardi Pohjois-Amerikassa, Euroopassa ja Israelissa, ja sitä suositellaan tällä hetkellä steroidiriippuvaisille tai refraktorisille potilaille, fistuloivalle sairaudelle, aktiiviselle sairaudelle immunomodulaattorista huolimatta.

Infliksimabi määrättiin alun perin IMM:n lisähoitona, koska huolestuttiin IFX:n sivuvaikutuksista ja vasteen menetyksestä infliksimabin vasta-aineiden (ATI) kehittymisen vuoksi. Varhainen tutkimus osoitti selvästi edun pitkäaikaisessa remissiossa, kun tiopuriinia annettiin samanaikaisesti. Myöhemmät tutkimukset aikuisilla CD:llä osoittivat kuitenkin, että aikataulunmukaisella IFX-hoidolla AZA voitiin lopettaa turvallisesti ensimmäisen 6 kuukauden hoidon jälkeen, mikä pienensi kaksoishoitoon liittyviä riskejä. immunosuppressiiviset hoidot ja yhteishoidon riskit. Monoterapiasta tuli sittemmin suositeltu hoitomenetelmä IFX:llä huolimatta siitä, että IMM:n lopettaneiden alimmaiset tasot laskivat.

IFX-monoterapiasta tuli suosituin hoitomenetelmä lasten CD:ssä, vaikka tämä strategia on kyseenalaistettu, koska IFX-vaste on usein menetetty, mikä edellyttää IFX:n annoksen nostamista tai IFX:n lyhennyksiä. Tämän vasteen menetyksen on katsottu johtuvan ATI:n kehittymisestä ja alhaisista IFX-tasoista, jotka voivat kehittyä ensimmäisten infuusioiden jälkeen. Alhaiset infliksimabipitoisuudet viikon 14 kohdalla ennustivat LOR:ta. Toinen syy kyseenalaistaa IFX-monoterapiaa on tutkimus, jossa verrattiin monoterapiaa AZA+IFX-yhdistelmähoitoon aikuisilla, joilla oli keskivaikea tai vaikea tiopuriinihoito. Tämä tutkimus osoitti selvästi parantuneen pitkäaikaisen remissioasteen ja limakalvojen paranemisen valitsemattomassa ryhmässä potilaita, jotka saivat yhdistelmähoitoa. Sitä vastoin monoterapiaan liittyi alhainen jatkuva limakalvon paraneminen, mikä on hankalaa. Lopuksi eräät erinomaiset tulokset, jotka on saatu lasten kohortissa, jota hoidettiin yhdistelmähoidolla, sekä suhteellisen pieni HTSCL-riski ovat jättäneet lasten gastroenterologit tappiolle; Pitäisikö meidän suositella ensisijaista monoterapiaa vai käyttää IMM-hoitoa rajoitetun ajan ennen hoidon lopettamista? Milloin IMM-hoito tulisi lopettaa, ensimmäisen infuusion jälkeen vai useiden kuukausien jälkeen? Lasten IBD:stä ei ole kontrolloitua tietoa, joka vastaisi tähän kiireelliseen kysymykseen.

Myös metotreksaatin käyttöä tiopuriinien sijasta immunomodulaattoreina ollaan siirtymässä lisääntyneeseen neoplasiaan liittyvien huolenaiheiden vuoksi.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että lisäämällä immunomodulaattoria biologiseen lääkkeeseen LOR:n jälkeen, pohjatasoja voidaan parantaa ja ATI:itä tai ADA:ita vähentää, mikä viittaa siihen, että IMM voi estää vasta-aineiden muodostumista.

Tutkijat olettavat, että jatkamalla IMM:ää IFX:n kanssa ensimmäiset 6 kuukautta, tutkijat havaitsevat hyödyn. Tutkijat olettavat, että IMM:n varhainen lopettaminen lisää LOR:n (vasteen menettämisen) riskiä, ​​alentaa pohjatasoja 14 viikon kohdalla ja liittyy kortikosteroidivapaan jatkuvan remission alenemiseen yhdellä vuodella.

Samanaikaisessa tutkimuksessa, jossa käytetään samaa tietokantaa, oletamme myös, että alhaiset pohjatasot viikolla 14 (rinnakkaistutkimus) ennustavat LOR- Tämä tutkimus, nimeltään Predict Study; Ennuste infliksimabivasteen häviämisestä Crohnin taudissa viikon 14 pohjatasojen perusteella.will mahdollistaa infliksimabia ja immunomodulaattoria saavien potilaiden avoimen rekisteröinnin, mutta se ei vaadi satunnaistamista, ja potilaat voidaan jakaa ryhmään 1 tai ryhmään 2 lääkärin tai potilaan harkinnan mukaan.

Menetelmät: Se on potentiaalinen avoimen vaiheen 4 RCT lapsipotilailla, joilla on aktiivinen CD ja jotka määritellään Porton kriteerien mukaan huolimatta yli 10 viikon aikaisemmasta immunomodulaattorihoidosta (tiopuriinit/metotreksaatti), joka vaatii infliksimabia, johon osallistuu kaksi käsiä ja aikomus hoitoanalyysi ensimmäisen infuusion jälkeen.