Comparación de 2 esquemas de retiro de inmunomoduladores para la monoterapia con infliximab en la enfermedad de Crohn pediátrica activa después de la falla de la tiopurina (WITHDRAW)

Antecedentes: Los datos actuales de estudios y registros que involucran la enfermedad de Crohn pediátrica indican que el 50-80% de los niños recibirán un inmunomodulador (IMM) como terapia de mantenimiento dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico, y entre el 60-80% a los 18 meses. El uso común de IMM temprano en la enfermedad también conduce a una alta proporción de pacientes con enfermedad activa a pesar de IMM (fallo de IMM).

Infliximab se ha convertido en un estándar de atención en América del Norte, Europa e Israel, y actualmente se recomienda para pacientes refractarios o dependientes de esteroides, enfermedad fistulizante, enfermedad activa a pesar de un inmunomodulador.

Infliximab se recetó originalmente como una terapia adicional a IMM, debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios de IFX y la pérdida de respuesta debido al desarrollo de anticuerpos contra infliximab (ATI). Un estudio inicial mostró claramente una ventaja en la remisión a largo plazo con la coadministración de tiopurina. Sin embargo, estudios posteriores en adultos con EC demostraron que con el tratamiento programado con IFX, la AZA podía interrumpirse de forma segura después de los primeros 6 meses de tratamiento, lo que reduce los riesgos asociados con el tratamiento dual. terapias inmunosupresoras y los riesgos de la co-terapia. Posteriormente, la monoterapia se convirtió en el método de tratamiento recomendado con IFX, a pesar de una disminución en los niveles mínimos entre los que suspendieron IMM.

La monoterapia con IFX se convirtió en el método de elección para el tratamiento de la EC pediátrica, aunque esta estrategia se ha cuestionado debido a la frecuente pérdida de respuesta a IFX que requiere un aumento de la dosis de IFX o una disminución de los intervalos de IFX. Esta pérdida de respuesta se ha atribuido al desarrollo de ATI y niveles mínimos bajos de IFX, que pueden desarrollarse después de las primeras infusiones. Los niveles mínimos bajos de infliximab a las 14 semanas fueron predictivos de LOR. La segunda razón para cuestionar la monoterapia con IFX es un ensayo que comparó la monoterapia con la terapia combinada de AZA+IFX en adultos con enfermedad sin tratamiento previo con tiopurina de moderada a grave. Este estudio mostró claramente mejores tasas de remisión a largo plazo y curación de la mucosa en una cohorte no seleccionada de pacientes con terapia combinada. Por el contrario, la monoterapia se asoció con bajos niveles de curación mucosa sostenida, lo cual es problemático. Por último, unos excelentes resultados obtenidos en una cohorte pediátrica tratada con terapia combinada, junto con el riesgo relativamente bajo de HTSCL, ha dejado desconcertados a los gastroenterólogos pediátricos; ¿Deberíamos recomendar monoterapia primaria o utilizar IMM durante un período de tiempo limitado antes de suspender la terapia? ¿Cuándo se debe suspender la IMM, después de la primera infusión o después de varios meses? No hay datos controlados en EII pediátrica para responder a esta pregunta apremiante.

También hay un movimiento hacia un mayor uso de metotrexato en lugar de tiopurinas como inmunomoduladores debido a la preocupación por la neoplasia.

Estudios recientes han demostrado que al agregar un inmunomodulador a un producto biológico después de la LOR, se pueden mejorar los niveles mínimos y disminuir los ATI o ADA, lo que sugiere que la IMM puede inhibir la formación de anticuerpos.

Los investigadores plantean la hipótesis de que al continuar IMM con IFX durante los primeros 6 meses, los investigadores detectarán un beneficio. Los investigadores plantean la hipótesis de que el cese temprano de un IMM aumentará el riesgo de LOR (pérdida de respuesta), disminuirá los niveles mínimos a las 14 semanas y se asociará con tasas más bajas de remisión sostenida sin corticosteroides al cabo de un año.

En un estudio paralelo, utilizando la misma base de datos, también planteamos la hipótesis de que los niveles mínimos bajos en la semana 14 (estudio paralelo) predecirán LOR- Este estudio, llamado Predict Study; Predicción de la pérdida de respuesta a infliximab en la enfermedad de Crohn basada en los niveles mínimos de la semana 14.will permitir la inscripción abierta de pacientes que reciben infliximab con un inmunomodulador, pero no requerirá aleatorización, y los pacientes pueden asignarse al grupo uno o al grupo 2 a discreción de los médicos o los pacientes.

Métodos: Es un ECA prospectivo abierto de fase 4 en pacientes pediátricos con EC activa, definida por los criterios de Porto, a pesar de > 10 semanas de tratamiento previo con un inmunomodulador (tiopurinas/Metotrexato), que requiere infliximab, involucrando 2 brazos e intención de tratar el análisis después de la primera infusión.