Intratekal levobupivakain med opioider for keisersnitt

Etter godkjenning av Baskent University Ethics Committee (KA08/48) og skriftlige informerte samtykker fra pasientene, 93 gravide kvinner over 18 år uten føtal plager/anomali (svangerskapsalder ≥ 36 uker, høyde ≥ 155 cm, vekt ≤110 kg, og fostervekt ≥ 2500 g) og planlagte American Society of Anesthesiologists (ASA) Fysisk status for I til II elektive keisersnitt ble registrert. Pasienter med allergi mot lokalbedøvelse, med en historie med overfølsomhet og anafylaktiske reaksjoner, som ble tatt til akuttkirurgi og som hadde svangerskapsforgiftning, ble ekskludert.

Pasientene ble randomisert i tre grupper (Fentanyl Group F, Sufentanil Group S, Control Group C) av en datamaskin, og pasientenes demografiske data og svangerskapsalderen ble registrert. Ingen premedisiner ble gitt. Etter overvåking av alle pasienter (med ikke-invasivt blodtrykk, elektrokardiogram og pulsoksymeter), ble Ringers laktatoppløsning (15 ml/kg) administrert i 10-15 minutter. Spinal anestesi ble administrert med midtlinjetilnærming ved L3-4-intervallet mens pasientene inntok en sittende stilling. Spinalblokkeringer ble utført av en anestesilege som var blindet for stoffet som ble injisert, og medikamentsprøytene ble klargjort umiddelbart før injeksjon av en annen anestesilege som ellers ikke var involvert i studien. Intraoperative og postoperative vurderinger ble utført av en anestesilege blindet for pasienttildelinger og studiemedisiner. 2,2 ml (11 mg) levobupivakain (Chirocaine®, Abbott Laboratories, Irland) ble administrert til pasienter med høyder <163 cm, mens 2,4 ml (12 mg) levobupivakain ble administrert til pasienter med høyder ≥163 cm (kontrollgruppe). 2,2±0,2 ml 0,5 % levobupivakain + 10 µg fentanil (Fentanyl®, Johnson&Johnson, USA) ble administrert til gruppe F og 2,2±0,2 ml levobupivakain + 2,5 µg sufentanil (Sufenta®, Johnson&Johnson, USA) ble administrert med rate fra USA, Johnson&Johnson 3ml/30 sek. Etter intratekal administrering ble pasientene plassert i ryggleie, og hodet var lett forhøyet. Pasientene ble deretter brakt til en 15-20° venstre sidestilling for å forhindre aortocaval kompresjon, og oksygen (ved 2-4 L/min) ble utstyrt med en ansiktsmaske.

Sensorisk blokkering ble evaluert hvert annet minutt med en pinnestikktest, mens motorblokk ble evaluert med Bromage-skalaen (0=ingen motorisk tap; 1= manglende evne til å bøye hoften; 2= manglende evne til å bøye kneet; 3= manglende evne til å bøye seg ankelen). Starttider for sensoriske og motoriske blokkeringer ble registrert. Kirurgisk intervensjon ble igangsatt når blokken nådde T5-nivået. I tilfelle sensorisk blokkering ikke nådde T5-nivået innen 20 minutter, ble generell anestesi administrert.

Varighet av sensorisk blokkering, høyeste nivå av sensorisk blokkering, tid til L1-T10 nivå, tid for to-segment og T10 sensorisk blokk regresjon, og start og sluttid for motorisk blokk ble registrert.

Systolisk og diastolisk blodtrykk (SBP og DBP), hjertefrekvens (HR) og oksygenmetninger (SpO2) ble evaluert hvert tredje minutt i løpet av de første 15 minuttene, og hvert femte minutt etterpå. Hvis systoliske blodtrykksverdier falt mer enn 20 % i forhold til baseline-verdiene, eller redusert til <100 mmHg, ble væskebelastning og efedrin (5 mg) administrert. En reduksjon i hjertefrekvens til mindre enn 55 slag/min ble ansett som bradykardi, og atropin (0,5 mg) ble administrert. En reduksjon i respirasjonsfrekvensen til mindre enn 10/min, og en reduksjon i oksygenmetning til mindre enn 90 %, ble ansett som indikasjoner på respirasjonsdepresjon. I slike tilfeller ble det gitt støtte med ansiktsmaskeventilasjon.

APGAR-skåre ble evaluert (ved minutt 1 og 5) av en barnelege uten informasjon om gruppene. For blodgassmålinger ble det tatt prøver fra navlestrengen til nyfødte.

Intraoperativ smerteevaluering ble utført med den visuelle analoge skalaen (VAS-score; 0= Ingen smerte, 10= verst mulig smerte) mens det ble utført kirurgisk snitt, livmorsnitt og hudlukking. I tilfeller hvor VAS>3 ble administrert IV fentanyl (50 µg). Sedasjonsnivåer ble overvåket, og propofol (opptil 0,5 mg/kg) ble administrert dersom pasientene hadde ubehag. Når pasienter trengte mer enn 50 µg fentanyl og/eller 0,5 mg/kg propofol, ble blokkeringen ansett som mislykket og generell anestesi ble administrert. Intraoperativ og postoperativ kvalme, oppkast, pruritus, respirasjonsdepresjon og andre bivirkninger ble registrert ved den første, andre, sjette og tolvte timen. Metoklopramid (10 mg IV) ble administrert mot kvalme, og difenhydramin (25 mg) ble administrert ved alvorlig kløe. Kirurgiske prosedyrer ble utført av samme kirurg uten kunnskap om gruppene. Kirurgens tilfredshetspoeng ble evaluert i henhold til tilstrekkelig muskelavslapping og tilveiebringelse av tilstrekkelige kirurgiske forhold (0= par, 1= rettferdig, 2= bra, 3= utmerket).

Tidspunktet for første smertestillende behov ble registrert for pasientene, og petidinhydroklorid (50 mg IM) ble administrert som første smertestillende middel. Etter dette ble smertestillende behandling fortsatt med diklofenaknatrium (75 mg IM) som ekstra analgetikum blant tilfeller der VAS>3. Diklofenaknatriumbehov i løpet av de første 24 timene ble registrert.

Statistisk analyse Sensorisk blokkeringsvarighet ble brukt som hovedendepunkt for statistisk analyse. Effektanalyse basert på tidligere studier14,15 indikerte at minimumsantallet pasienter som kreves for 80 % kraft (α=0,05, β=0,20) var 24 per gruppe for å oppdage 25 % forskjell i sensorisk blokkeringsvarighet. Statistisk analyse ble utført ved bruk av SPSS versjon 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Kategoriske målinger ble registrert som tall og prosenter, kontinuerlige målinger med gjennomsnitt og standardavvik (Mean±SD), og også med median (minimum-maksimum) der det var nødvendig. I sammenligningen av kategoriske variabler ble kjikvadrattesten eller Fischers eksakte test brukt. ANOVA-testen ble brukt for fordelinger, ved sammenligning av kontinuerlige målinger mellom gruppene, mens Kruskal-Wallis-testen ble brukt for parametere uten normalfordeling. Hemodynamiske data ble analysert med gjentatte målanalyser. Verdier på p<0,05 ble ansett som statistisk signifikante.