Intrathekales Levobupivacain mit Opioiden für den Kaiserschnitt

Nach Genehmigung durch die Ethikkommission der Universität Baskent (KA08/48) und der schriftlichen Einverständniserklärung der Patientinnen wurden 93 schwangere Frauen über 18 Jahre ohne fetale Belastung/Anomalie (Schwangerschaftsalter ≥ 36 Wochen, Größe ≥ 155 cm, Gewicht) untersucht ≤ 110 kg und fetales Gewicht ≥ 2500 g) und der geplante körperliche Status I bis II der elektiven Kaiserschnittoperationen der American Society of Anaesthesiologists (ASA) wurden eingeschrieben. Patienten mit Allergien gegen ein Lokalanästhetikum, mit Überempfindlichkeit und anaphylaktischen Reaktionen in der Vorgeschichte, die in eine Notoperation gebracht wurden und an Präeklampsie litten, wurden ausgeschlossen.

Die Patienten wurden per Computer randomisiert in drei Gruppen (Fentanyl-Gruppe F, Sufentanil-Gruppe S, Kontrollgruppe C) eingeteilt und die demografischen Daten und das Gestationsalter der Patienten aufgezeichnet. Es wurden keine Prämedikationen verabreicht. Nach der Überwachung aller Patienten (mit nicht-invasivem Blutdruck, Elektrokardiogramm und Pulsoxymeter) wurde 10–15 Minuten lang Ringer-Laktatlösung (15 ml/kg) verabreicht. Die Spinalanästhesie wurde mit Mittellinienansatz im L3-4-Intervall verabreicht, während die Patienten eine sitzende Position einnahmen. Wirbelsäulenblockaden wurden von einem Anästhesisten durchgeführt, der für das injizierte Medikament blind war, und die Medikamentenspritzen wurden unmittelbar vor der Injektion von einem anderen Anästhesisten vorbereitet, der ansonsten nicht an der Studie beteiligt war. Intraoperative und postoperative Untersuchungen wurden von einem Anästhesisten durchgeführt, der keine Kenntnis von der Patientenzuteilung und den Studienmedikamenten hatte. 2,2 ml (11 mg) Levobupivacain (Chirocaine®, Abbott Laboratories, Irland) wurden Patienten mit einer Körpergröße < 163 cm verabreicht, während 2,4 ml (12 mg) Levobupivacain Patienten mit einer Körpergröße ≥ 163 cm (Kontrollgruppe) verabreicht wurden. 2,2 ± 0,2 ml 0,5 % Levobupivacain + 10 µg Fentanil (Fentanyl®, Johnson&Johnson, USA) wurden der Gruppe F verabreicht und 2,2 ± 0,2 ml Levobupivacain + 2,5 µg Sufentanil (Sufenta®, Johnson&Johnson, USA) wurden der Gruppe S mit einer Rate von verabreicht 3 ml/30 Sek. Nach der intrathekalen Verabreichung wurden die Patienten in Rückenlage gebracht und ihre Köpfe leicht angehoben. Anschließend wurden die Patienten in eine 15–20° linke Seitenlage gebracht, um eine aortokavale Kompression zu verhindern, und ihnen wurde Sauerstoff (mit 2–4 l/min) über eine Gesichtsmaske zugeführt.

Die sensorische Blockade wurde alle zwei Minuten mit einem Nadelstichtest bewertet, während die motorische Blockade mit der Bromage-Skala bewertet wurde (0 = kein motorischer Verlust; 1 = Unfähigkeit, die Hüfte zu beugen; 2 = Unfähigkeit, das Knie zu beugen; 3 = Unfähigkeit, sich zu beugen der Knöchel). Die Beginnzeiten für sensorische und motorische Blockaden wurden aufgezeichnet. Ein chirurgischer Eingriff wurde eingeleitet, als der Block das T5-Niveau erreichte. Falls die sensorische Blockade nicht innerhalb von 20 Minuten das T5-Niveau erreichte, wurde eine Vollnarkose verabreicht.

Die Dauer der sensorischen Blockade, die höchste Stufe der sensorischen Blockade, die Zeit bis zur L1-T10-Stufe, die Zeit für die Zwei-Segment- und T10-Regression der sensorischen Blockade sowie der Beginn und das Ende der motorischen Blockade wurden aufgezeichnet.

Der systolische und diastolische Blutdruck (SBP und DBP), die Herzfrequenz (HR) und die Sauerstoffsättigung (SpO2) wurden während der ersten 15 Minuten alle drei Minuten und danach alle fünf Minuten gemessen. Wenn die systolischen Blutdruckwerte im Vergleich zu den Ausgangswerten um mehr als 20 % oder auf < 100 mmHg sanken, wurden Flüssigkeitszufuhr und Ephedrin (5 mg) verabreicht. Ein Abfall der Herzfrequenz auf weniger als 55 Schläge/Minute wurde als Bradykardie gewertet und Atropin (0,5 mg) verabreicht. Als Anzeichen einer Atemdepression galten ein Abfall der Atemfrequenz auf weniger als 10/min und ein Abfall der Sauerstoffsättigung auf weniger als 90 %. In solchen Fällen wurde mit der Beatmung einer Gesichtsmaske unterstützt.

Die APGAR-Scores wurden (in den Minuten 1 und 5) von einem Kinderarzt ohne Angaben zu den Gruppen ausgewertet. Zur Blutgasmessung wurden Proben aus der Nabelschnur von Neugeborenen entnommen.

Die intraoperative Schmerzbeurteilung erfolgte mit der visuellen Analogskala (VAS-Score; 0 = kein Schmerz, 10 = schlimmster möglicher Schmerz) während der chirurgischen Inzision, der Uterusinzision und des Hautverschlusses. In Fällen mit VAS > 3 wurde Fentanyl (50 µg) i.v. verabreicht. Die Sedierung wurde überwacht und bei Unwohlsein wurde Propofol (bis zu 0,5 mg/kg) verabreicht. Wenn Patienten mehr als 50 µg Fentanyl und/oder 0,5 mg/kg Propofol benötigten, galt die Blockade als erfolglos und es wurde eine Vollnarkose verabreicht. Intraoperative und postoperative Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Atemdepression und andere Nebenwirkungen wurden in der ersten, zweiten, sechsten und zwölften Stunde aufgezeichnet. Metoclopramid (10 mg i.v.) wurde gegen Übelkeit verabreicht, und Diphenhydramin (25 mg) wurde gegen starken Juckreiz verabreicht. Die chirurgischen Eingriffe wurden vom gleichen Chirurgen ohne Kenntnis der Gruppen durchgeführt. Der Zufriedenheitswert des Chirurgen wurde anhand der ausreichenden Muskelentspannung und der Bereitstellung angemessener chirurgischer Bedingungen bewertet (0 = paarweise, 1 = mittelmäßig, 2 = gut, 3 = ausgezeichnet).

Für die Patienten wurde der Zeitpunkt des ersten Analgetikumbedarfs erfasst und als erstes Analgetikum Pethidinhydrochlorid (50 mg i.m.) verabreicht. Anschließend wurde die analgetische Behandlung mit Diclofenac-Natrium (75 mg i.m.) als zusätzliches Analgetikum bei VAS > 3 fortgesetzt. Der Diclofenac-Natriumbedarf während der ersten 24 Stunden wurde aufgezeichnet.

Statistische Analyse Die Dauer der sensorischen Blockade wurde als Hauptendpunkt für die statistische Analyse verwendet. Eine auf früheren Studien basierende Leistungsanalyse14,15 zeigte, dass die Mindestanzahl an Patienten, die für eine 80-prozentige Leistungsfähigkeit (α=0,05, β=0,20) erforderlich war, 24 pro Gruppe betrug, um einen 25-prozentigen Unterschied in der Dauer der sensorischen Blockade festzustellen. Die statistische Analyse wurde mit SPSS Version 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois) durchgeführt. Kategorische Messungen wurden als Zahlen und Prozentsätze aufgezeichnet, kontinuierliche Messungen mit Mittelwert und Standardabweichung (Mittelwert ± SD) und bei Bedarf auch mit dem Median (Minimum-Maximum). Beim Vergleich kategorialer Variablen wurden der Chi-Quadrat-Test oder der exakte Fischer-Test verwendet. Der ANOVA-Test wurde für Verteilungen beim Vergleich kontinuierlicher Messungen zwischen den Gruppen verwendet, während der Kruskal-Wallis-Test für Parameter ohne Normalverteilung verwendet wurde. Hämodynamische Daten wurden mit wiederholten Messanalysen analysiert. Werte von p<0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen.