Intratekaalinen levobupivakaiini opioideilla keisarileikkaukseen

Baskentin yliopiston eettisen komitean (KA08/48) hyväksynnän ja potilaiden kirjallisten tietoon perustuvien suostumusten jälkeen 93 yli 18-vuotiasta raskaana olevaa naista, joilla ei ole sikiön vaivoja/poikkeavuuksia (raskausaika ≥ 36 viikkoa, pituus ≥ 155 cm, paino ≤ 110 kg ja sikiön paino ≥ 2500 g) ja suunniteltu American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tila I-II elektiivisiin keisarileikkausleikkauksiin otettiin mukaan. Potilaat, jotka olivat allergisia jollekin paikallispuudutteelle, joilla on ollut yliherkkyysreaktioita ja anafylaktisia reaktioita, jotka vietiin hätäleikkaukseen ja joilla oli preeklampsia, suljettiin pois.

Potilaat satunnaistettiin kolmeen ryhmään (fentanyyliryhmä F, sufentaniiliryhmä S, kontrolliryhmä C) tietokoneella, ja potilaiden demografiset tiedot ja raskausikä kirjattiin. Esilääkitystä ei annettu. Kaikkien potilaiden seurannan jälkeen (joilla oli ei-invasiivinen verenpaine, EKG ja pulssioksimetri) annettiin Ringerin laktaattiliuosta (15 ml/kg) 10-15 minuutin ajan. Spinaalipuudutusta annettiin keskiviivalla L3-4-välillä, kun potilaat asettuivat istuma-asentoon. Spinaalilohkot suoritti anestesiologi, joka oli sokeutunut ruiskutetulle lääkkeelle, ja lääkeruiskut valmisteli välittömästi ennen injektiota toinen anestesiologi, joka ei muuten ollut mukana tutkimuksessa. Leikkauksen sisäiset ja postoperatiiviset arvioinnit suoritti anestesiologi, joka oli sokeutunut potilasmäärittelyihin ja tutkimuslääkkeisiin. 2,2 ml (11 mg) levobupivakaiinia (Chirocaine®, Abbott Laboratories, Irlanti) annettiin potilaille, joiden pituus oli < 163 cm, kun taas 2,4 ml (12 mg) levobupivakaiinia annettiin potilaille, joiden pituus oli ≥ 163 cm (vertailuryhmä). Ryhmälle F annettiin 2,2 ± 0,2 ml 0,5 % levobupivakaiinia + 10 µg fentaniilia (Fentanyl®, Johnson&Johnson, USA) ja 2,2 ± 0,2 ml levobupivakaiinia + 2,5 µg sufentaniilia (Sufenta®, Johnson, USA) ja Johnsonin annoksella 3 ml/30 sek. Intratekaalisen annon jälkeen potilaat asetettiin makuuasentoon ja heidän päänsä nostettiin hieman. Potilaat tuotiin sitten 15-20° vasemmalle lateraaliasentoon aortokavalin puristumisen estämiseksi, ja happea (nopeudella 2-4 l/min) varustettiin kasvonaamion kanssa.

Sensorinen salpaus arvioitiin kahden minuutin välein neulanpistokokeella, kun taas motorinen tukos arvioitiin Bromage-asteikolla (0 = ei motorista menetystä; 1 = kyvyttömyys taivuttaa lonkkaa; 2 = kyvyttömyys taivuttaa polvea; 3 = kyvyttömyys taipua nilkka). Sensoristen ja motoristen lohkojen alkamisajat kirjattiin. Kirurginen toimenpide aloitettiin, kun esto saavutti T5-tason. Jos sensorinen blokkaus ei saavuttanut T5-tasoa 20 minuutin kuluessa, annettiin yleisanestesia.

Aistikatkon kesto, aistinvaraisen blokauksen korkein taso, aika L1-T10 tasolle, kahden segmentin ja T10 aistinvaraisen lohkon regression aika sekä motorisen lohkon alkamis- ja päättymisaika kirjattiin.

Systolinen ja diastolinen verenpaine (SBP ja DBP), syke (HR) ja happisaturaatiot (SpO2) arvioitiin kolmen minuutin välein ensimmäisten 15 minuutin aikana ja sen jälkeen viiden minuutin välein. Jos systolinen verenpainearvot laskivat yli 20 % perusarvoihin verrattuna tai laskivat alle 100 mmHg:iin, annettiin nestekuormitusta ja efedriiniä (5 mg). Sydämen sykkeen lasku alle 55 lyöntiin/min katsottiin bradykardiaksi ja annettiin atropiinia (0,5 mg). Hengitystiheyden laskua alle 10/min ja happisaturaation laskua alle 90 %:iin pidettiin hengityslaman merkkinä. Tällaisissa tapauksissa tukea annettiin kasvonaamion tuuletuksella.

Lastenlääkäri arvioi APGAR-pisteet (minuuteissa 1 ja 5) ilman tietoa ryhmistä. Verikaasumittauksia varten näytteet otettiin vastasyntyneiden napanuorasta.

Intraoperatiivinen kivun arviointi suoritettiin visuaalisella analogisella asteikolla (VAS-pisteet; 0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu) suoritettaessa kirurgista viiltoa, kohdun viiltoa ja ihon sulkemista. Tapauksissa, joissa VAS>3 annettiin IV fentanyyliä (50 µg). Sedaatiotasoja seurattiin ja propofolia (enintään 0,5 mg/kg) annettiin, jos potilailla oli epämukavuutta. Kun potilaat tarvitsivat yli 50 µg fentanyylia ja/tai 0,5 mg/kg propofolia, salpaus katsottiin epäonnistuneen ja annettiin yleisanestesia. Leikkauksen sisäistä ja postoperatiivista pahoinvointia, oksentelua, kutinaa, hengityslamaa ja muita sivuvaikutuksia kirjattiin ensimmäisen, toisen, kuudennen ja kahdestoista tunnin aikana. Metoklopramidia (10 mg IV) annettiin pahoinvointiin ja difenhydramiinia (25 mg) vaikeaan kutinaan. Leikkaustoimenpiteet suoritti sama kirurgi ilman tietoa ryhmistä. Kirurgien tyytyväisyyspisteet arvioitiin lihasrelaksaation riittävyyden ja riittävien leikkausolosuhteiden varalta (0 = pari, 1 = kohtalainen, 2 = hyvä, 3 = erinomainen).

Potilaille kirjattiin ensimmäisen analgeetin tarpeen aika, ja ensimmäisenä kipulääkkeenä annettiin petidiinihydrokloridia (50 mg IM). Tämän jälkeen analgeettista hoitoa jatkettiin diklofenaakkinatriumilla (75 mg IM) lisäkipulääkenä tapauksissa, joissa VAS>3. Diklofenaakin natriumin tarve ensimmäisten 24 tunnin aikana kirjattiin.

Tilastollinen analyysi Tilastollisen analyysin pääpäätepisteenä käytettiin sensorisen lohkon kestoa. Aikaisempiin tutkimuksiin perustuva tehoanalyysi14,15 osoitti, että 80 % tehoon (α=0,05, β=0,20) vaadittu potilaiden vähimmäismäärä oli 24 ryhmää kohden, jotta havaittaisiin 25 %:n ero aistilohkon kestossa. Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä SPSS-versiota 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Kategoriset mittaukset kirjattiin numeroina ja prosentteina, jatkuvat mittaukset keski- ja keskihajonnalla (Mean±SD) ja tarvittaessa myös mediaanilla (minimi-maksimi). Kategoristen muuttujien vertailussa käytettiin khin neliötestiä tai Fischerin eksaktia testiä. Jakaumiin käytettiin ANOVA-testiä ryhmien välisten jatkuvien mittausten vertailussa, kun taas Kruskal-Wallis-testiä käytettiin parametreille ilman normaalijakaumaa. Hemodynaamiset tiedot analysoitiin toistuvilla mittausanalyyseillä. Arvoja p < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkittävinä.