Intrathecale levobupivacaïne met opioïden voor een keizersnede

Na goedkeuring van de Ethische Commissie van Baskent University (KA08/48) en de schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten, 93 zwangere vrouwen ouder dan 18 jaar zonder foetale nood/afwijking (zwangerschapszwangerschap leeftijd ≥ 36 weken, lengte ≥ 155 cm, gewicht ≤110 kg, en foetaal gewicht ≥ 2500 g) en geplande American Society of Anesthesiologists (ASA) Fysieke status van I tot II electieve keizersnede-operaties werden ingeschreven. Patiënten met allergieën voor lokale anesthetica, met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid en anafylactische reacties, die naar een spoedoperatie werden gebracht en die pre-eclampsie hadden, werden uitgesloten.

Patiënten werden door een computer gerandomiseerd in drie groepen (Fentanyl Groep F, Sufentanil Groep S, Controlegroep C) en de demografische gegevens en zwangerschapsduur van de patiënten werden geregistreerd. Er werden geen premedicaties toegediend. Na monitoring bij alle patiënten (met niet-invasieve bloeddruk, elektrocardiogram en pulsoxymeter) werd gedurende 10-15 minuten Ringer's lactaatoplossing (15 ml/kg) toegediend. Spinale anesthesie werd toegediend met middellijnbenadering op het L3-4-interval terwijl de patiënten een zittende positie aannamen. Spinale blokkades werden uitgevoerd door een anesthesioloog die blind was voor het geïnjecteerde medicijn, en de medicijnspuiten werden onmiddellijk voor injectie voorbereid door een andere anesthesioloog die verder niet bij het onderzoek betrokken was. Intraoperatieve en postoperatieve beoordelingen werden uitgevoerd door een anesthesioloog die blind was voor de toewijzing van patiënten en de onderzoeksgeneesmiddelen. 2,2 ml (11 mg) levobupivacaïne (Chirocaine®, Abbott Laboratories, Ierland) werd toegediend aan patiënten met een lengte <163 cm, terwijl 2,4 ml (12 mg) levobupivacaïne werd toegediend aan patiënten met een lengte ≥163 cm (controlegroep). 2,2 ± 0,2 ml 0,5% levobupivacaïne + 10 µg fentanil (Fentanyl®, Johnson&Johnson, VS) werd toegediend aan Groep F en 2,2 ± 0,2 ml levobupivacaïne + 2,5 µg sufentanil (Sufenta®, Johnson&Johnson, VS) werd toegediend aan Groep S met een snelheid van 3 ml/30 sec. Na intrathecale toediening werden de patiënten in rugligging geplaatst en hun hoofden iets verhoogd. Patiënten werden vervolgens in een 15-20° linker laterale positie gebracht om aortocavale compressie te voorkomen, en zuurstof (bij 2-4 l/min) werd voorzien van een gezichtsmasker.

Sensorische blokkade werd elke twee minuten geëvalueerd met een speldenpriktest, terwijl motorische blokkade werd geëvalueerd met de Bromage-schaal (0=geen motorisch verlies; 1= onvermogen om de heup te buigen; 2= onvermogen om de knie te buigen; 3= onvermogen om te buigen de enkel). Aanvangstijden voor sensorische en motorische blokkades werden geregistreerd. Chirurgische interventie werd gestart toen het blok het T5-niveau bereikte. In het geval dat de sensorische blokkade het T5-niveau niet binnen 20 minuten bereikte, werd algemene anesthesie toegediend.

De duur van de sensorische blokkade, het hoogste niveau van de sensorische blokkade, de tijd tot L1-T10-niveau, de tijd voor regressie met twee segmenten en de T10-sensorische blokkade, en de begin- en eindtijd van de motorische blokkade werden geregistreerd.

Systolische en diastolische bloeddruk (SBP en DBP), hartslag (HR) en zuurstofverzadiging (SpO2) werden gedurende de eerste 15 minuten om de drie minuten en daarna om de vijf minuten geëvalueerd. Als de systolische bloeddrukwaarden meer dan 20% daalden ten opzichte van de uitgangswaarden, of daalden tot <100 mmHg, werden vochtophoping en efedrine (5 mg) toegediend. Een verlaging van de hartslag tot minder dan 55 slagen/min werd beschouwd als bradycardie en atropine (0,5 mg) werd toegediend. Een afname van de ademhalingsfrequentie tot minder dan 10/min en een afname van de zuurstofverzadiging tot minder dan 90% werden beschouwd als indicaties van ademhalingsdepressie. In dergelijke gevallen werd ondersteuning geboden met gezichtsmaskerventilatie.

APGAR-scores werden geëvalueerd (op minuut 1 en 5) door een kinderarts zonder informatie over de groepen. Voor bloedgasmetingen werden monsters genomen van de navelstreng van pasgeborenen.

Intraoperatieve pijnevaluatie werd uitgevoerd met de visuele analoge schaal (VAS-score; 0= geen pijn, 10= ergst mogelijke pijn) tijdens het uitvoeren van chirurgische incisie, baarmoederincisie en huidsluiting. In gevallen waar VAS>3, IV fentanyl (50 µg) werd toegediend. De sedatieniveaus werden gecontroleerd en propofol (tot 0,5 mg/kg) werd toegediend als patiënten ongemak ondervonden. Wanneer patiënten meer dan 50 µg fentanyl en/of 0,5 mg/kg propofol nodig hadden, werd de blokkade als niet succesvol beschouwd en werd algehele anesthesie toegediend. Intraoperatieve en postoperatieve misselijkheid, braken, pruritus, ademhalingsdepressie en andere bijwerkingen werden geregistreerd op het eerste, tweede, zesde en twaalfde uur. Metoclopramide (10 mg IV) werd toegediend voor misselijkheid en difenhydramine (25 mg) werd toegediend voor ernstige jeuk. Chirurgieprocedures werden uitgevoerd door dezelfde chirurg zonder kennis van de groepen. De tevredenheidsscore van de chirurg werd beoordeeld op basis van de mate van spierontspanning en het bieden van adequate chirurgische omstandigheden (0= paar, 1= redelijk, 2= goed, 3= uitstekend).

De tijd van de eerste pijnstillende behoefte werd geregistreerd voor de patiënten en pethidinehydrochloride (50 mg IM) werd toegediend als de eerste pijnstiller. Hierna werd de analgetische behandeling voortgezet met diclofenacnatrium (75 mg i.m.) als aanvullend analgeticum in gevallen waarin VAS>3. De behoefte aan diclofenacnatrium gedurende de eerste 24 uur werd geregistreerd.

Statistische analyse De duur van de sensorische blokkering werd gebruikt als het belangrijkste eindpunt voor statistische analyse. Power-analyse op basis van eerdere studies14,15 gaf aan dat het minimum aantal patiënten dat nodig is voor 80% power (α=0,05, β=0,20) 24 per groep was voor het detecteren van een verschil van 25% in de duur van de sensorische blokkering. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS versie 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Categorische metingen werden geregistreerd als getallen en percentages, continue metingen met gemiddelde en standaarddeviatie (Gemiddelde ± SD), en waar nodig ook met de mediaan (minimum-maximum). Bij de vergelijking van categorische variabelen werd de chi-kwadraattoets of de Fischer's exact-toets gebruikt. De ANOVA-test werd gebruikt voor verdelingen, bij de vergelijking van continue metingen tussen de groepen, terwijl de Kruskal-Wallis-test werd gebruikt voor parameters zonder normale verdeling. Hemodynamische gegevens werden geanalyseerd met herhaalde meetanalyses. Waarden van p<0,05 werden als statistisch significant beschouwd.