Levobupivacaina intratecale con oppioidi per taglio cesareo

A seguito dell'approvazione del Comitato Etico dell'Università di Baskent (KA08/48) e dei consensi informati scritti delle pazienti, 93 donne in gravidanza di età superiore a 18 anni senza sofferenza/anomalia fetale (età gestazionale della gravidanza ≥ 36 settimane, altezza ≥ 155 cm, peso ≤110 kg e peso fetale ≥ 2500 g) e sono stati arruolati gli interventi di taglio cesareo elettivo programmati dall'American Society of Anesthesiologists (ASA) da I a II. Sono stati esclusi i pazienti con allergia a qualsiasi anestetico locale, con una storia di ipersensibilità e reazioni anafilattiche, sottoposti a chirurgia d'urgenza e con preeclampsia.

I pazienti sono stati randomizzati in tre gruppi (Fentanyl gruppo F, Sufentanil gruppo S, gruppo di controllo C) da un computer e sono stati registrati i dati demografici e l'età gestazionale dei pazienti. Non sono state somministrate premedicazioni. Dopo il monitoraggio in tutti i pazienti (con pressione arteriosa non invasiva, elettrocardiogramma e pulsossimetro), è stata somministrata la soluzione di Ringer Lattato (15 ml/kg) per 10-15 minuti. L'anestesia spinale è stata somministrata con approccio della linea mediana all'intervallo L3-4 mentre i pazienti assumevano una posizione seduta. I blocchi spinali sono stati eseguiti da un anestesista cieco rispetto al farmaco iniettato e le siringhe del farmaco sono state preparate immediatamente prima dell'iniezione da un altro anestesista che altrimenti non sarebbe stato coinvolto nello studio. Le valutazioni intraoperatorie e postoperatorie sono state eseguite da un anestesista all'oscuro delle allocazioni dei pazienti e dei farmaci in studio. 2,2 ml (11 mg) di levobupivacaina (Chirocaine®, Abbott Laboratories, Irlanda) sono stati somministrati a pazienti con statura <163 cm, mentre 2,4 ml (12 mg) di levobupivacaina sono stati somministrati a pazienti con statura ≥163 cm (gruppo di controllo). 2,2±0,2 ml di levobupivacaina allo 0,5% + 10 µg di fentanil (Fentanyl®, Johnson&Johnson, USA) sono stati somministrati al Gruppo F e 2,2±0,2 ml di levobupivacaina + 2,5 µg di sufentanil (Sufenta®, Johnson&Johnson, USA) sono stati somministrati al Gruppo S al tasso di 3 ml/30 sec. Dopo la somministrazione intratecale, i pazienti sono stati posti in posizione supina e le loro teste erano leggermente sollevate. I pazienti sono stati quindi portati in una posizione laterale sinistra di 15-20° per prevenire la compressione aortocavale e l'ossigeno (a 2-4 L/min) è stato fornito con una maschera facciale.

Il blocco sensoriale è stato valutato ogni due minuti con un test di puntura di spillo, mentre il blocco motorio è stato valutato con la scala di Bromage (0=nessuna perdita motoria; 1= incapacità di flettere l'anca; 2= incapacità di flettere il ginocchio; 3= incapacità di flettere la caviglia). Sono stati registrati i tempi di insorgenza dei blocchi sensoriali e motori. L'intervento chirurgico è stato avviato quando il blocco ha raggiunto il livello T5. Nel caso in cui il blocco sensoriale non raggiungesse il livello T5 entro 20 minuti, veniva somministrata l'anestesia generale.

Sono stati registrati la durata del blocco sensoriale, il livello più alto di blocco sensoriale, il tempo al livello L1-T10, il tempo per la regressione del blocco sensoriale a due segmenti e T10 e l'ora di inizio e fine del blocco motorio.

La pressione arteriosa sistolica e diastolica (SBP e DBP), la frequenza cardiaca (FC) e la saturazione di ossigeno (SpO2) sono state valutate ogni tre minuti durante i primi 15 minuti e successivamente ogni cinque minuti. Se i valori della pressione arteriosa sistolica diminuivano di oltre il 20% rispetto ai valori basali, o scendevano a <100 mmHg, venivano somministrati carico di liquidi ed efedrina (5 mg). Una diminuzione della frequenza cardiaca a meno di 55 battiti/min è stata considerata come bradicardia ed è stata somministrata atropina (0,5 mg). Una diminuzione della frequenza respiratoria a meno di 10/min e una diminuzione della saturazione di ossigeno a meno del 90% sono state considerate indicazioni di depressione respiratoria. In tali casi, il supporto è stato fornito con la ventilazione della maschera facciale.

I punteggi APGAR sono stati valutati (ai minuti 1 e 5) da un pediatra senza informazioni sui gruppi. Per le misurazioni dei gas nel sangue, i campioni sono stati prelevati dal cordone ombelicale dei neonati.

La valutazione del dolore intraoperatorio è stata eseguita con la scala analogica visiva (punteggio VAS; 0 = nessun dolore, 10 = dolore peggiore possibile) durante l'esecuzione dell'incisione chirurgica, dell'incisione uterina e della chiusura della pelle. Nei casi in cui VAS>3, è stato somministrato fentanil EV (50 µg). I livelli di sedazione sono stati monitorati e propofol (fino a 0,5 mg/kg) è stato somministrato se i pazienti avevano disagio. Quando i pazienti richiedevano più di 50 µg di fentanil e/o 0,5 mg/kg di propofol, il blocco è stato considerato non riuscito ed è stata somministrata l'anestesia generale. Nausea intraoperatoria e postoperatoria, vomito, prurito, depressione respiratoria e altri effetti collaterali sono stati registrati alla prima, seconda, sesta e dodicesima ora. La metoclopramide (10 mg IV) è stata somministrata per la nausea e la difenidramina (25 mg) è stata somministrata per il prurito grave. Le procedure chirurgiche sono state eseguite dallo stesso chirurgo senza alcuna conoscenza dei gruppi. Il punteggio di soddisfazione del chirurgo è stato valutato in base alla sufficienza del rilassamento muscolare e alla fornitura di condizioni chirurgiche adeguate (0= pari, 1= discreto, 2= buono, 3= eccellente).

Il momento della prima richiesta di analgesico è stato registrato per i pazienti e la petidina cloridrato (50 mg IM) è stata somministrata come primo analgesico. Successivamente, il trattamento analgesico è stato continuato con diclofenac sodico (75 mg IM) come analgesico aggiuntivo nei casi in cui VAS>3. È stato registrato il fabbisogno di diclofenac sodico durante le prime 24 ore.

Analisi statistica La durata del blocco sensoriale è stata utilizzata come endpoint principale per l'analisi statistica. L'analisi della potenza basata su studi precedenti14,15 ha indicato che il numero minimo di pazienti richiesto per l'80% di potenza (α=0,05, β=0,20) era di 24 per gruppo per rilevare una differenza del 25% nella durata del blocco sensoriale. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS versione 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Le misurazioni categoriche sono state registrate come numeri e percentuali, misurazioni continue con media e deviazione standard (media ± SD) e anche con la mediana (minimo-massimo) ove necessario. Nel confronto delle variabili categoriali è stato utilizzato il test del chi-quadro o il test esatto di Fischer. Il test ANOVA è stato utilizzato per le distribuzioni, nel confronto delle misure continue tra i gruppi, mentre il test di Kruskal-Wallis è stato utilizzato per i parametri senza distribuzione normale. I dati emodinamici sono stati analizzati con analisi di misure ripetute. I valori di p<0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.