Intratekal levobupivakain med opioider för kejsarsnitt

Efter godkännande av Baskent University Ethics Committee (KA08/48) och skriftligt informerat samtycke från patienterna, 93 gravida kvinnor över 18 år utan fosterbesvär/anomali (graviditetsålder ≥ 36 veckor, längd ≥ 155 cm, vikt ≤110 kg och fostervikt ≥ 2500 g) och planerade American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status för elektiva kejsarsnitt I till II inkluderades. Patienter med allergier mot någon lokalbedövning, med en historia av överkänslighet och anafylaktiska reaktioner, som togs till akutkirurgi och som hade havandeskapsförgiftning exkluderades.

Patienterna randomiserades i tre grupper (fentanylgrupp F, sufentanilgrupp S, kontrollgrupp C) av en dator, och patienternas demografiska data och graviditetsålder registrerades. Inga premediciner administrerades. Efter övervakning av alla patienter (med icke-invasivt blodtryck, elektrokardiogram och pulsoximeter) administrerades Ringers laktatlösning (15 ml/kg) i 10-15 minuter. Spinalbedövning administrerades med mittlinjen vid L3-4-intervallet medan patienterna intog en sittande position. Spinalblockader utfördes av en narkosläkare som var blind för det injicerade läkemedlet, och läkemedelssprutorna preparerades omedelbart före injektion av en annan anestesiläkare som annars inte var inblandad i studien. Intraoperativa och postoperativa bedömningar utfördes av en anestesiolog som var blind för patienttilldelningar och studieläkemedel. 2,2 ml (11 mg) levobupivakain (Chirocaine®, Abbott Laboratories, Irland) administrerades till patienter med höjder <163 cm, medan 2,4 ml (12 mg) levobupivakain administrerades till patienter med höjder ≥163 cm (kontrollgrupp). 2,2±0,2 ml 0,5 % levobupivakain + 10 µg fentanil (Fentanyl®, Johnson&Johnson, USA) administrerades till grupp F och 2,2±0,2 ml levobupivakain + 2,5 µg sufentanil (Sufenta®, Johnson&Johnson, USA) administrerades i takt från USA, Johnson&Johnson. 3ml/30 sek. Efter intratekal administrering placerades patienterna i ryggläge och deras huvuden var något förhöjda. Patienterna fördes sedan till en 15-20° vänster sidoposition för att förhindra aortokaval kompression, och syrgas (vid 2-4 L/min) försågs med en ansiktsmask.

Sensorisk blockering utvärderades varannan minut med ett nålstickstest, medan motorblocket utvärderades med Bromage-skalan (0 = ingen motorisk förlust; 1 = oförmåga att böja höften; 2 = oförmåga att böja knät; 3 = oförmåga att flexa ankeln). Debuttider för sensoriska och motoriska blockeringar registrerades. Kirurgisk intervention initierades när blockeringen nådde T5-nivån. Om sensorisk blockering inte uppnådde T5-nivån inom 20 minuter, administrerades generell anestesi.

Varaktighet av sensoriskt block, högsta nivå av sensoriskt block, tid till L1-T10-nivå, tid för två-segment och T10 sensoriskt blockregression och start- och sluttiden för motorblocket registrerades.

Systoliskt och diastoliskt blodtryck (SBP och DBP), hjärtfrekvens (HR) och syremättnad (SpO2) utvärderades var tredje minut under de första 15 minuterna och var femte minut därefter. Om det systoliska blodtrycksvärdena minskade mer än 20 % i förhållande till baslinjevärdena, eller minskade till <100 mmHg, administrerades vätskebelastning och efedrin (5 mg). En minskning av hjärtfrekvensen till mindre än 55 slag/min ansågs vara bradykardi och atropin (0,5 mg) administrerades. En minskning av andningsfrekvensen till mindre än 10/min och en minskning av syremättnaden till mindre än 90 % ansågs som indikationer på andningsdepression. I sådana fall gavs stöd med ansiktsmaskventilation.

APGAR-poängen utvärderades (vid minuterna 1 och 5) av en barnläkare utan information om grupperna. För blodgasmätningar togs prover från navelsträngen hos nyfödda.

Intraoperativ smärtutvärdering utfördes med den visuella analoga skalan (VAS-poäng; 0= Ingen smärta, 10= värsta möjliga smärta) under kirurgiskt snitt, livmodersnitt och hudtillslutning. I fall där VAS>3 administrerades IV fentanyl (50 µg). Sedationsnivåer övervakades och propofol (upp till 0,5 mg/kg) administrerades om patienterna hade obehag. När patienter behövde mer än 50 µg fentanyl och/eller 0,5 mg/kg propofol ansågs blockeringen misslyckas och generell anestesi administrerades. Intraoperativt och postoperativt illamående, kräkningar, klåda, andningsdepression och andra biverkningar registrerades vid den första, andra, sjätte och tolfte timmen. Metoklopramid (10 mg IV) administrerades för illamående, och difenhydramin (25 mg) administrerades för svår klåda. Kirurgiingrepp utfördes av samma kirurg utan kunskap om grupperna. Kirurgens tillfredsställelsepoäng utvärderades i enlighet med tillräcklig muskelavslappning och tillhandahållandet av adekvata kirurgiska tillstånd (0= par, 1= rättvist, 2= bra, 3= utmärkt).

Tiden för det första analgetikumbehovet registrerades för patienterna och petidinhydroklorid (50 mg IM) administrerades som det första analgetikumet. Efter detta fortsatte smärtstillande behandling med diklofenaknatrium (75 mg IM) som ytterligare smärtstillande medel bland fall där VAS>3. Diklofenaknatriumbehov under de första 24 timmarna registrerades.

Statistisk analys Sensorisk blockeringstid användes som huvudslutpunkt för statistisk analys. Effektanalys baserad på tidigare studier14,15 visade att det minsta antalet patienter som krävdes för 80 % kraft (α=0,05, β=0,20) var 24 per grupp för att detektera 25 % skillnad i sensorisk blockeringstid. Statistisk analys utfördes med SPSS version 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Kategoriska mätningar registrerades som siffror och procentsatser, kontinuerliga mätningar med medelvärde och standardavvikelse (Mean±SD), och även med medianen (minimum-maximum) vid behov. Vid jämförelsen av kategoriska variabler användes chi-kvadrattestet eller Fischers exakta test. ANOVA-testet användes för fördelningar, vid jämförelse av kontinuerliga mätningar mellan grupperna, medan Kruskal-Wallis-testet användes för parametrar utan normalfördelning. Hemodynamiska data analyserades med upprepade mätanalyser. Värden på p<0,05 ansågs vara statistiskt signifikanta.