ValGanciclovir versus ValAcyclovir for viral profylakse ved nyretransplantasjon

Herpesvirus som Epstein-Barr-virus (EBV) og cytomegalovirus (CMV) forårsaker betydelig sykelighet og dødelighet etter nyretransplantasjon. Selv subklinisk CMV- og/eller EBV-viremi har vært assosiert med forverring av nyretransplantasjonsfunksjonen. Foreløpig er valganciklovir (valG) det primære profylaktiske middelet mot CMV hos nyretransplanterte, men CMV-viremi har blitt observert hos 22 % av pediatriske postnyretransplanterte, og forekomsten ved University of Minnesota (UMMC) hos alle nyretransplanterte. er så høy som 17 % til tross for valG-profylakse. CMV-sykdom etter nyretransplantasjon kan manifestere seg som feber, leukopeni eller mild til alvorlig organpåvirkning. Mens et effektivt anti-CMV-legemiddel, har valG en rekke uønskede effekter, inkludert leukopeni, også en bivirkning av mykofenolatmofetil (MMF), en av hjørnesteinene i nåværende anti-avvisningsregimer. Kombinert behandling med MMF og valG resulterer ofte i leukopeni-assosiert infeksjon eller leukopeni som nødvendiggjør reduksjon i MMF-doser, noe som øker risikoen for avstøtning. I tillegg er valG uoverkommelig dyrt, noe som tvinger mange sentre til å ta i bruk en forebyggende terapeutisk tilnærming der post-Ktx-pasienter blir screenet for CMV, og ved ny debut av viremi initieres valG. Denne tilnærmingen har vært assosiert med økte CMV-infeksjoner og resistente virusstammer. Derfor er det behov for et alternativt, mer kostnadseffektivt legemiddel med en mer godartet bivirkningsprofil og lik effektivitet mot CMV.

Til dags dato er anti-EBV-effekten av valG dårlig definert og forebygging av EBV-infeksjon er ved nøye overvåking og immunsuppresjonsreduksjon ved oppdagelsen av EBV-viremi. EBV kan presentere post-nyretransplantasjoner som infeksiøs mononukleosesyndrom, hepatitt og, viktigst av alt, kan initiere potensielt dødelige lymfoproliferative lidelser (PTLD). Mellom oktober 2003 og desember 2009 forekom EBV-viremi hos 20 % av voksne og 50 % av pediatriske nyretransplanterte (60/120) ved UMMC, og PTLD forekom hos 6 % (7/120) av pediatriske mottakere. Effektiv anti-EBV-profylakse kan forbedre resultatene av nyretransplantasjon betydelig.

UMMC utfører overvåkingsbiopsier ved transplantasjon og 3 og 12 måneder etter nyretransplantasjon på alle voksne transplantasjonsmottakere, noe som gir en ideell mulighet til å vurdere nyrevev for EBV og CMV via molekylære og immunologiske analyser. Å isolere viruset fra en infisert mottaker vil være et sentralt skritt i vår forståelse av mekanismene for CMV- og EBV-infeksjon etter nyretransplantasjon.

Oppsummert, hvis valacyclovir og valganciklovir har tilsvarende effekt i CMV-profylakse, og valacyclovir har den forventede effekten på EBV-forebygging, vil bruk av valacyclovir resultere i redusert risiko for leukopeni-assosiert infeksjon, og en lavere forekomst av avstøtning ved å tillate bruken av standard MMF-doser. Siden valacyclovir er billigere, er det sannsynlig at universell profylakse vil være et plausibelt og rimelig alternativ for alle transplanterte.