ValGanciclovir Versus ValAcyclovir per la profilassi virale nel trapianto di rene

I virus erpetici come il virus di Epstein-Barr (EBV) e il citomegalovirus (CMV) causano una considerevole morbilità e mortalità post-trapianto di rene. Anche la viremia subclinica da CMV e/o da EBV è stata associata al deterioramento della funzionalità del trapianto di rene. Attualmente, il valganciclovir (valG) è il principale agente profilattico contro il CMV nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, ma la viremia da CMV è stata osservata nel 22% dei pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di rene e l'incidenza presso l'Università del Minnesota (UMMC) in tutti i pazienti sottoposti a trapianto di rene raggiunge il 17% nonostante la profilassi valG. La malattia da CMV post-trapianto di rene può manifestarsi con febbre, leucopenia o interessamento d'organo da lieve a grave. Pur essendo un efficace farmaco anti-CMV, valG ha una serie di effetti avversi tra cui la leucopenia, anche un effetto collaterale del micofenolato mofetile (MMF), uno dei capisaldi degli attuali regimi anti-rigetto. La terapia combinata con MMF e valG provoca frequentemente infezioni associate a leucopenia o leucopenia che richiedono una riduzione delle dosi di MMF, aumentando il rischio di rigetto. Inoltre, valG è proibitivo costringendo molti centri ad adottare un approccio terapeutico preventivo in base al quale i pazienti post-Ktx vengono sottoposti a screening per CMV e, alla nuova insorgenza di viremia, viene avviato valG. Questo approccio è stato associato ad un aumento delle infezioni da CMV e di ceppi virali resistenti. Pertanto, è necessario un farmaco alternativo, più conveniente, con un profilo di effetti collaterali più benigno e uguale efficacia contro il CMV.

Ad oggi, l'effetto anti-EBV di valG è scarsamente definito e la prevenzione dell'infezione da EBV avviene mediante un attento monitoraggio e una riduzione dell'immunosoppressione alla scoperta della viremia da EBV. L'EBV può presentare post-trapianto di rene come sindrome da mononucleosi infettiva, epatite e, cosa più importante, può dare inizio a disordini linfoproliferativi potenzialmente fatali (PTLD). Tra l'ottobre 2003 e il dicembre 2009, la viremia da EBV si è verificata nel 20% degli adulti e nel 50% dei pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di rene (60/120) presso l'UMMC e la PTLD si è verificata nel 6% (7/120) dei pazienti pediatrici. Un'efficace profilassi anti-EBV potrebbe migliorare sostanzialmente i risultati del trapianto di rene.

L'UMMC conduce biopsie di sorveglianza al trapianto e 3 e 12 mesi dopo il trapianto di rene su tutti i riceventi di trapianto adulti, fornendo un'opportunità ideale per valutare il tessuto renale per EBV e CMV tramite test molecolari e immunologici. Isolare il virus dal ricevente infetto sarebbe un passo fondamentale nella nostra comprensione dei meccanismi dell'infezione post-trapianto di rene da CMV ed EBV.

In sintesi, se valaciclovir e valganciclovir hanno un'efficacia equivalente nella profilassi del CMV e valaciclovir ha l'effetto previsto sulla prevenzione dell'EBV, l'uso di valaciclovir comporterà un rischio ridotto di infezione associata alla leucopenia e una minore incidenza di rigetto consentendo l'uso delle dosi standard di MMF. Poiché il valaciclovir è più economico, è plausibile che la profilassi universale sia un'opzione plausibile e conveniente per tutti i trapiantati.