Valganciclovir versus valaciclovir para la profilaxis viral en el trasplante renal

Los virus del herpes como el virus de Epstein-Barr (EBV) y el citomegalovirus (CMV) causan una morbilidad y mortalidad considerables después del trasplante de riñón. Incluso la viremia subclínica por CMV y/o EBV se ha asociado con el deterioro de la función del trasplante renal. Actualmente, el valganciclovir (valG) es el principal agente profiláctico contra el CMV en los receptores de trasplante renal, pero se ha observado viremia por CMV en el 22 % de los receptores pediátricos posteriores a un trasplante renal, y la incidencia en la Universidad de Minnesota (UMMC) en todos los receptores de trasplante renal. es tan alto como 17% a pesar de la profilaxis con valG. La enfermedad por CMV posterior al trasplante de riñón puede manifestarse como fiebre, leucopenia o afectación de órganos de leve a grave. Si bien es un fármaco eficaz contra el CMV, valG tiene una serie de efectos adversos, incluida la leucopenia, también un efecto secundario del micofenolato mofetilo (MMF), uno de los pilares de los regímenes antirrechazo actuales. La terapia combinada con MMF y valG frecuentemente da como resultado una infección asociada con leucopenia o leucopenia que requiere una reducción de las dosis de MMF, lo que aumenta el riesgo de rechazo. Además, valG es prohibitivamente costoso, lo que obliga a muchos centros a adoptar un enfoque terapéutico preventivo en el que los pacientes después de Ktx son examinados para detectar CMV y, en caso de viremia de nueva aparición, se inicia valG. Este enfoque se ha asociado con un aumento de las infecciones por CMV y cepas virales resistentes. Por lo tanto, existe la necesidad de un fármaco alternativo más rentable con un perfil de efectos secundarios más benigno e igual eficacia contra el CMV.

Hasta la fecha, el efecto anti-EBV de valG no está bien definido y la prevención de la infección por EBV se realiza mediante una estrecha vigilancia y la reducción de la inmunosupresión cuando se descubre la viremia por EBV. El EBV puede presentarse después de un trasplante de riñón como síndrome de mononucleosis infecciosa, hepatitis y, lo que es más importante, puede iniciar trastornos linfoproliferativos potencialmente mortales (PTLD). Entre octubre de 2003 y diciembre de 2009, la viremia del EBV ocurrió en el 20 % de los adultos y el 50 % de los receptores de trasplante renal pediátrico (60/120) en UMMC, y la PTLD ocurrió en el 6 % (7/120) de los receptores pediátricos. La profilaxis anti-EBV eficaz podría mejorar sustancialmente los resultados del trasplante de riñón.

El UMMC realiza biopsias de vigilancia en el momento del trasplante y 3 y 12 meses después del trasplante de riñón en todos los receptores de trasplantes adultos, lo que brinda una oportunidad ideal para evaluar el tejido renal en busca de EBV y CMV a través de ensayos moleculares e inmunológicos. Aislar el virus del receptor infectado sería un paso fundamental en nuestra comprensión de los mecanismos de infección por CMV y EBV después del trasplante de riñón.

En resumen, si el valaciclovir y el valganciclovir tienen una eficacia equivalente en la profilaxis del CMV, y el valaciclovir tiene el efecto previsto en la prevención del EBV, el uso de valaciclovir dará como resultado una reducción del riesgo de infección asociada a la leucopenia y una menor incidencia de rechazo al permitir el uso de dosis estándar de MMF. Dado que el valaciclovir es más barato, es plausible que la profilaxis universal sea una opción plausible y asequible para todos los receptores de trasplantes.