ValGanciclovir versus ValAcyclovir pro virovou profylaxi při transplantaci ledvin

Herpes viry, jako je virus Epstein-Barrové (EBV) a cytomegalovirus (CMV), způsobují značnou morbiditu a mortalitu po transplantaci ledvin. Dokonce i subklinická CMV a/nebo EBV virémie byla spojena se zhoršením funkce transplantace ledvin. V současné době je valganciklovir (valG) primárním profylaktickým činidlem proti CMV u příjemců transplantované ledviny, ale virémie CMV byla zaznamenána u 22 % dětských příjemců po transplantaci ledvin a výskyt na University of Minnesota (UMMC) u všech příjemců transplantace ledviny je až 17 % navzdory profylaxi valG. CMV onemocnění po transplantaci ledviny se může projevit jako horečka, leukopenie nebo mírné až těžké postižení orgánů. Přestože je valG účinným lékem proti CMV, má řadu nežádoucích účinků včetně leukopenie, což je také vedlejší účinek mykofenolátmofetilu (MMF), jednoho ze základních kamenů současných režimů proti odmítnutí. Kombinovaná terapie s MMF a valG často vede k infekci spojené s leukopenií nebo leukopenii, která vyžaduje snížení dávek MMF, což zvyšuje riziko rejekce. Kromě toho je valG neúměrně drahý, což nutí mnoho center přijmout preventivní terapeutický přístup, kdy jsou pacienti po Ktx vyšetřováni na CMV a při novém nástupu virémie je zahájena valG. Tento přístup je spojován se zvýšenými infekcemi CMV a rezistentními virovými kmeny. Proto existuje potřeba alternativního, nákladově efektivnějšího léku s benignějším profilem vedlejších účinků a stejnou účinností proti CMV.

Dosud je anti-EBV účinek valG špatně definován a prevence infekce EBV spočívá v pečlivém monitorování a snížení imunosuprese při objevení EBV virémie. EBV se může po transplantaci ledvin projevit jako syndrom infekční mononukleózy, hepatitidu a, co je nejdůležitější, může iniciovat potenciálně fatální lymfoproliferativní poruchy (PTLD). Mezi říjnem 2003 a prosincem 2009 se virémie EBV vyskytla u 20 % dospělých a 50 % dětských příjemců transplantátu ledviny (60/120) v UMMC a PTLD se vyskytla u 6 % (7/120) dětských příjemců. Účinná anti-EBV profylaxe by mohla podstatně zlepšit výsledky transplantace ledvin.

UMMC provádí kontrolní biopsie při transplantaci a 3 a 12 měsíců po transplantaci ledvin u všech dospělých příjemců transplantátu, což poskytuje ideální příležitost k posouzení ledvinové tkáně na EBV a CMV pomocí molekulárních a imunologických testů. Izolace viru od infikovaného příjemce by byla klíčovým krokem v našem chápání mechanismů CMV a EBV infekce po transplantaci ledvin.

Stručně řečeno, pokud valaciklovir a valganciklovir mají ekvivalentní účinnost v profylaxi CMV a valaciklovir má očekávaný účinek na prevenci EBV, povede použití valacikloviru ke snížení rizika infekce spojené s leukopenií a nižšímu výskytu rejekce tím, že umožní použití standardních dávek MMF. Vzhledem k tomu, že valaciklovir je levnější, je pravděpodobné, že univerzální profylaxe bude přijatelnou a dostupnou možností pro všechny příjemce transplantátu.