Valganciclovir versus valacyclovir pour la prophylaxie virale dans la transplantation rénale

Les virus de l'herpès tels que le virus d'Epstein-Barr (EBV) et le cytomégalovirus (CMV) provoquent une morbidité et une mortalité considérables après une greffe de rein. Même une virémie subclinique à CMV et/ou EBV a été associée à une détérioration de la fonction de transplantation rénale. Actuellement, le valganciclovir (valG) est le principal agent prophylactique contre le CMV chez les receveurs de greffe de rein, mais une virémie à CMV a été notée chez 22 % des receveurs pédiatriques post-greffe de rein, et l'incidence à l'Université du Minnesota (UMMC) chez tous les receveurs de greffe de rein atteint 17 % malgré la prophylaxie valG. La maladie à CMV après une greffe de rein peut se manifester par de la fièvre, une leucopénie ou une atteinte organique légère à grave. Bien qu'il s'agisse d'un médicament anti-CMV efficace, le valG a un certain nombre d'effets indésirables, notamment la leucopénie, également un effet secondaire du mycophénolate mofétil (MMF), l'une des pierres angulaires des régimes anti-rejet actuels. La thérapie combinée avec MMF et valG entraîne fréquemment une infection associée à une leucopénie ou une leucopénie nécessitant une réduction des doses de MMF, augmentant le risque de rejet. De plus, la valG est d'un coût prohibitif, ce qui oblige de nombreux centres à adopter une approche thérapeutique préventive dans laquelle les patients post-Ktx sont dépistés pour le CMV et, lors d'une nouvelle virémie, la valG est initiée. Cette approche a été associée à une augmentation des infections à CMV et des souches virales résistantes. Par conséquent, il existe un besoin pour un autre médicament plus rentable avec un profil d'effets secondaires plus bénin et une efficacité égale contre le CMV.

À ce jour, l'effet anti-EBV de la valG est mal défini et la prévention de l'infection à EBV passe par une surveillance étroite et une réduction de l'immunosuppression à la découverte d'une virémie à EBV. L'EBV peut présenter des greffes post-rein comme un syndrome de mononucléose infectieuse, une hépatite et, surtout, peut initier des troubles lymphoprolifératifs (PTLD) potentiellement mortels. Entre octobre 2003 et décembre 2009, une virémie à EBV est survenue chez 20 % des adultes et 50 % des receveurs pédiatriques d'une greffe de rein (60/120) à l'UMMC, et un PTLD est survenu chez 6 % (7/120) des receveurs pédiatriques. Une prophylaxie anti-EBV efficace pourrait améliorer considérablement les résultats des greffes de rein.

L'UMMC effectue des biopsies de surveillance à la greffe et 3 et 12 mois après la greffe de rein sur tous les receveurs de greffe adultes, offrant une occasion idéale d'évaluer les tissus rénaux pour EBV et CMV via des tests moléculaires et immunologiques. Isoler le virus du receveur infecté serait une étape cruciale dans notre compréhension des mécanismes de l'infection par le CMV et l'EBV après une greffe de rein.

En résumé, si le valacyclovir et le valganciclovir ont une efficacité équivalente dans la prophylaxie du CMV et que le valacyclovir a l'effet attendu sur la prévention de l'EBV, l'utilisation du valacyclovir entraînera un risque réduit d'infection associée à la leucopénie et une incidence plus faible de rejet en permettant l'utilisation de doses standard de MMF. Étant donné que le valacyclovir est moins cher, il est plausible que la prophylaxie universelle soit une option plausible et abordable pour tous les receveurs de greffe.