ValGanciclovir Versus ValAcyclovir för viral profylax vid njurtransplantation

Herpesvirus såsom Epstein-Barr-virus (EBV) och cytomegalovirus (CMV) orsakar betydande sjuklighet och dödlighet efter njurtransplantation. Även subklinisk CMV- och/eller EBV-viremi har associerats med försämring av njurtransplantationsfunktionen. För närvarande är valganciklovir (valG) det primära profylaktiska medlet mot CMV hos njurtransplanterade, men CMV-viremi har noterats hos 22 % av pediatriska post-njurtransplanterade mottagare, och förekomsten vid University of Minnesota (UMMC) hos alla njurtransplanterade. är så hög som 17 % trots valG-profylax. CMV-sjukdom efter njurtransplantation kan visa sig som feber, leukopeni eller mild till svår organpåverkan. Även om valG är ett effektivt läkemedel mot CMV, har valG ett antal negativa effekter inklusive leukopeni, även en biverkning av mykofenolatmofetil (MMF), en av hörnstenarna i nuvarande anti-avstötningsregimer. Kombinerad behandling med MMF och valG resulterar ofta i leukopeniassocierad infektion eller leukopeni som kräver minskning av MMF-doserna, vilket ökar risken för avstötning. Dessutom är valG oöverkomligt dyrt, vilket tvingar många centra att anta ett förebyggande terapeutiskt tillvägagångssätt där post-Ktx-patienter screenas för CMV, och vid nystart av viremi initieras valG. Detta tillvägagångssätt har associerats med ökade CMV-infektioner och resistenta virusstammar. Därför finns det behov av ett alternativt, mer kostnadseffektivt läkemedel med en mer benign biverkningsprofil och lika effektivitet mot CMV.

Hittills är anti-EBV-effekten av valG dåligt definierad och förebyggande av EBV-infektion är genom noggrann övervakning och immunsuppressionsreduktion vid upptäckten av EBV-viremi. EBV kan presentera post-njurtransplantationer som infektiöst mononukleossyndrom, hepatit och, viktigast av allt, kan initiera potentiellt dödliga lymfoproliferativa störningar (PTLD). Mellan oktober 2003 och december 2009 inträffade EBV-viremi hos 20 % av de vuxna och 50 % av de pediatriska njurtransplanterade (60/120) vid UMMC, och PTLD inträffade hos 6 % (7/120) av de pediatriska mottagarna. Effektiv anti-EBV-profylax kan avsevärt förbättra resultatet av njurtransplantation.

UMMC genomför övervakningsbiopsier vid transplantation och 3 och 12 månader efter njurtransplantation på alla vuxna transplantationsmottagare, vilket ger en idealisk möjlighet att bedöma njurvävnad för EBV och CMV via molekylära och immunologiska analyser. Att isolera viruset från en infekterad mottagare skulle vara ett avgörande steg i vår förståelse av mekanismerna för CMV- och EBV-infektion efter njurtransplantation.

Sammanfattningsvis, om valacyclovir och valganciklovir har likvärdig effekt vid CMV-profylax, och valacyclovir har den förväntade effekten på EBV-prevention, kommer användningen av valacyclovir att resultera i en minskad risk för leukopeniassocierad infektion och en lägre förekomst av avstötning genom att tillåta användningen standarddoser av MMF. Eftersom valacyclovir är billigare är det troligt att universell profylax kommer att vara ett rimligt och prisvärt alternativ för alla transplantationsmottagare.