ValGanciclovir versus ValAcyclovir voor virale profylaxe bij niertransplantatie

Herpesvirussen zoals het Epstein-Barr-virus (EBV) en cytomegalovirus (CMV) veroorzaken aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit na niertransplantatie. Zelfs subklinische CMV- en/of EBV-viremie zijn in verband gebracht met verslechtering van de niertransplantatiefunctie. Momenteel is valganciclovir (valG) het primaire profylactische middel tegen CMV bij ontvangers van een niertransplantatie, maar CMV-viremie is waargenomen bij 22% van de pediatrische ontvangers na een niertransplantatie, en de incidentie aan de Universiteit van Minnesota (UMMC) bij alle ontvangers van een niertransplantatie is zelfs 17% ondanks valG-profylaxe. CMV-ziekte na niertransplantatie kan zich manifesteren als koorts, leukopenie of milde tot ernstige orgaanbetrokkenheid. Hoewel valG een effectief anti-CMV-medicijn is, heeft het een aantal nadelige effecten, waaronder leukopenie, ook een bijwerking van mycofenolaatmofetil (MMF), een van de hoekstenen van de huidige anti-afstotingsregimes. Gecombineerde therapie met MMF en valG resulteert vaak in leukopenie-geassocieerde infectie of leukopenie waardoor verlaging van de MMF-doses noodzakelijk is, waardoor het risico op afstoting toeneemt. Bovendien is valG onbetaalbaar, waardoor veel centra gedwongen worden een preventieve therapeutische benadering te volgen waarbij post-Ktx-patiënten worden gescreend op CMV en bij een nieuwe viremie wordt gestart met valG. Deze aanpak is in verband gebracht met toegenomen CMV-infecties en resistente virusstammen. Daarom is er behoefte aan een alternatief, meer kosteneffectief medicijn met een goedaardiger bijwerkingenprofiel en gelijke effectiviteit tegen CMV.

Tot op heden is het anti-EBV-effect van valG slecht gedefinieerd en preventie van EBV-infectie vindt plaats door nauwlettend te volgen en immunosuppressie te verminderen bij de ontdekking van EBV-viremie. EBV kan post-niertransplantaties presenteren als infectieuze mononucleosis-syndroom, hepatitis en, belangrijker nog, kan potentieel fatale lymfoproliferatieve aandoeningen (PTLD) initiëren. Tussen oktober 2003 en december 2009 trad EBV-viremie op bij 20% van de volwassenen en 50% van de pediatrische ontvangers van een niertransplantatie (60/120) in het UMMC, en PTLD trad op bij 6% (7/120) van de pediatrische ontvangers. Effectieve anti-EBV-profylaxe zou de resultaten van niertransplantaties aanzienlijk kunnen verbeteren.

UMMC voert surveillancebiopten uit bij transplantatie en 3 en 12 maanden na niertransplantatie bij alle volwassen transplantatieontvangers, wat een ideale gelegenheid biedt om nierweefsel te beoordelen op EBV en CMV via moleculaire en immunologische assays. Het isoleren van het virus van de geïnfecteerde ontvanger zou een cruciale stap zijn in ons begrip van de mechanismen van CMV- en EBV-infectie na niertransplantatie.

Samenvattend, als valaciclovir en valganciclovir een gelijkwaardige werkzaamheid hebben bij CMV-profylaxe en valaciclovir het verwachte effect heeft op EBV-preventie, zal het gebruik van valaciclovir resulteren in een verminderd risico op leukopenie-geassocieerde infectie en een lagere incidentie van afstoting door het gebruik toe te staan van standaard MMF-doses. Aangezien valaciclovir goedkoper is, is het aannemelijk dat universele profylaxe een plausibele en betaalbare optie zal zijn voor alle ontvangers van een transplantaat.