Effekt av DHA på endringer i lipid- og karbohydratmetabolisme og fordeling av kroppsfett hos HIV-pasienter under HAART.

Hypotese: DHA-behandling vil kunne reversere, i det minste delvis, lipidforstyrrelsene assosiert med HAART og forbedre eller i det minste ikke til verre fettomfordeling assosiert med HAART, uten å indusere ytterligere forstyrrelser av dendrittiske celler og monocyttfunksjonelle evne.

Variabler: effekter av DHA-behandling på totalkolesterol og dets fraksjoner, triglyserider, insulin, fibrinolysemarkører, tumornekrosefaktor alfa (TNF-α), og fettfordeling vurdert ved antropometriske målinger, bioimpedans, sonografi, DEXA og abdominal CT. Effekter av DHA-administrasjon på fenotype og funksjonelle evner til dendritiske og mononukleære celler. Mål: Å bestemme om behandling med høye doser høyrenset dokosaheksansyre (DHA) er i stand til å reversere, helt eller delvis, lipidforstyrrelsene og fettomfordelingen forbundet med høyaktiv antiretroviral terapi (HAART), og effektene på fenotype og funksjon av dendrittiske celler og monocytter Dataanalyse: Baseline-data vil bli analysert for en god balanse. Fishers eksakte test vil bli brukt til å vurdere forskjeller mellom kategoriske variabler, Students t-test for kontinuerlige variabler, og Mann-Whitney-test for ordinalvariabler. Den viktigste effektvariabelen vil være forskjeller mellom baseline- og sluttverdier ved å bruke MANCOVA-modellen som tar baselineverdien som kovariabel. Effekten vil bli vurdert ved å kontrastere justerte middel ved slutten av studien mellom begge behandlingsgruppene. Intention to treat-analyse vil bli brukt.

Metodikken for å utføre i sentrene hvor det kliniske sporet vil bli utført er følgende: Etter å ha innhentet informert samtykke, vil pasientens baseline bli undersøkt med innsamling av demografiske data, HIV-infeksjonsstatus, farmakologiske data, antropometriske parametere, og det vil fortsette. å gjennomføre en komplementær undersøkelse designet for å identifisere og definere kroppsfettsammensetning, kroppsfettfordeling og å utføre en basalanalyse inkludert parametrene som er nevnt tidligere. Det vil også bli evaluert de hygieniske-kostholdsvanene til pasienten med spesiell oppmerksomhet til alkoholinntak, fysisk aktivitet og samtidig medisinering. Denne prosedyren vil bli utført ved å lage retrospektive dagbøker fra de siste 7 dagene. Pasientens daglige kaloriinntak vil bli kvantifisert av Nutrilogic ® -programvaren (Bio Logic, Barcelona, ​​España). Fysisk aktivitet vil bli kvantifisert av Minnesota-skalaen (Elosua R, Marrugat J, Molina L, Pons S, The MARATHOM Investigators. Validering av spørreskjemaet om fysisk aktivitet i Minnesota fritid hos spanske menn. Am J Epidemiol 1994, 139: 1197-1209).

Kroppsfettsammensetning og kroppsfettfordeling: gjøres med følgende tilleggstester:

Densitometri eller DEXA: Vil bli bestemt med pasienten i ryggleie med bena rett og føttene sammen, på et standardisert undersøkelsesbord fra en densitometriapparat (Lunar Prodigy, Madison, WI, USA). I den innledende studien enerarán flere ansikter av de forskjellige regionene som vil bli kopiert og overført til bildene av påfølgende studier for å redusere variasjonen av påfølgende bestemmelser. Det vil bli utført en kroppsfettmåling, kroppssammensetning og vurdering av bentetthet med dobbel absorptiometri. Det vil bli utført en total kroppsskanning (kroppssammensetning) eller fokusert på korsryggen (trabekulært bein) og proksimal tredjedel av lårbenet (kortikalt bein) for evaluering i de to siste tilfellene av bentetthet og en mulig osteopeni eller osteoporose.

Abdominal CT: Vil bli oppnådd ved å utføre en spinal digital radiografi, lateral-lateral visning, lokalisere L4 og få et tomografisk snitt som går gjennom midten av vertebralkroppen. Deretter vil det være en digital beregning av intraabdominalt fett og subkutant fett, manuelt valg av interesseområde. Arealene som måles vil bli utført i cm2.

Laboratorieanalyse: blodprøver for biokjemiske bestemmelser vil bli tatt i Vacutainer-rør på 10 ml uten tilsetningsstoffer. Blodet vil bli koagulert ved romtemperatur i 30 minutter og sentrifugert ved 2500 rpm i 15 minutter. Etter separering av serum fra koagel (ca. 4-5 ml), vil deles i 1 alikvot på 1,5 ml (for studie av lipider) og 5-7 alikvoter på 0,5 ml alikvoter som vil fryses ved -20 °C til den biokjemiske analysen utføres.

Plasmalipider, glukose, glykosylert hemoglobin, insulin og C-peptid: målinger av totalkolesterol og triglyserider vil bli utført ved hjelp av automatiserte handelsmetoder (enzymkolorimetri, Roche Diagnostics) tilpasset den automatiserte autoanalyzeren Hitachi 911. Bestemmelsen av apolipoproteiner AI, B og C-III, lipoprotein (a) vil bli holdt med kommersielle metoder (immunoturbidimetrisk analyse, Roche Diagnostics og Wako Chemicals) tilpasset den automatiserte autoanalyzeren Hitachi 911. Bestemmelsen av kolesterollipoproteinfraksjoner (Lipid, ELIP) (VLDL, LDL, HDL) vil bli utført ved følgende metoder: VLDL separert ved ultrasentrifugering av flotasjon, kolesterol HDL bestemt ved en direkte metode (Roche Diagnostics) og kolesterol LDL bestemt ved forskjell i totalkolesterol og VLDL- og HDL-kolesterolfraksjoner. Glukose: ved en kommersiell metode (enzymkolorimetri, Roche Diagnostics) tilpasset den automatiserte autoanalyzeren Hitachi 747. Seruminsulinkonsentrasjon vil bli bestemt ved ikke-konkurrerende kjemiluminescerende enzymimmunoassay (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA, USA) . Serumkonsentrasjonen av C-peptid bestemmes ved ikke-konkurrerende kjemiluminescerende enzymimmunoassay (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA, USA).

Bestemmelse av størrelsen på LDL-partikler: Størrelsen på LDL-partikler vil bli bestemt fra totalt plasma ved bruk av akrylamidgradientgelelektroforese under ikke-denaturerende forhold. Vil bli brukt en standard av fire kjente LDL-diameterbånd, tidligere bestemt ved elektronmikroskopi.

Bestemmelse av fettsyrer i plasma: Behandlingsoverholdelse vil bli bekreftet ved å bestemme fettsyresammensetningen til plasmalipider ved gasskromatografi. Totale plasmalipider vil bli ekstrahert ved metoden til Bligh og Dyer med kloroform:metanol (2:1, V:V). Metylestere av fettsyrer vil bli oppnådd ved transesterifisering med bortrifluorid i metanol ved 80 °C i 60 minutter. som tillater en høy utvinning av alle lipidforbindelsene inkludert PUFA. Alikvoter som inneholder metylestere av fettsyrer vil bli analysert med en gasskromatografianordning (Hewlett-Packard modell 5890) på en 30 m. RTX-2330 kolonne (Restek, Bellefonte, PA) med en indre diameter på 0,25 mm utstyrt med en flammeioniseringsdetektor. Bæregassen vil være helium ved et trykk på 105 kPa. For total separasjon av de forskjellige forbindelsene har den gitt to temperaturinnstillinger: 140 °C-200 °C til 3 °C/min eller i to trinn på 140 °C-180 °C til 4 °C/min og 180 °C C-210°C ved 2°C/min. Temperaturen på injektoren og detektoren er 260 °C. Den lineære responsen til detektoren vil bli testet periodisk med standardblandinger. Vanligvis vil to interne standarder med ulik molekylvekt (13:0 og 23:0 eller 27:0) brukes. Topper vil bli integrert med en integrator D-2500 (Hitachi Ltd., Tokyo) og identifisert ved sammenligning av retensjonstider med standarder. Når det er nødvendig, kan identifiseringen bekreftes ved massespektrometri (Hewlett-Packard-detektor modell 5970B) ved et ioniseringspotensial på 70 eV.

Studie av markører for betennelse: blod vil bli tatt ut i 5 ml EDTA-rør. Etter ekstraksjon vil røret bli sentrifugert, og plasma samles i eppendorf-rør og fryses ved -70°C inntil cytokinbestemmelse. Innholdet av TNF-alfa, IL-1 beta og IL-6 i plasmaprøvene vil bli målt med ELISA. Hver prøve vil bli analysert i duplikat ved hjelp av ELISA-sett "R&D Systems" etter spesifikasjonene fra den kommersielle leverandøren.

Intervensjon: Pasienter vil bli randomisert til en av to behandlingsgrupper (placebo og DHA), ved hjelp av en sentralisert randomiseringsliste. Studien vil bli utført i henhold til den dobbeltblindede studiemetoden, der verken pasienten eller legen er uvitende om det aktive stoffet som gis til pasientene. Randomiseringsprosedyren vil bli utført ved å tildele en av strategiene i henhold til et randomiseringsskjema generert av modulen PROC PLAN SAS (versjon 8.2) i flere av 2 blokker og følge et mønster 1:1 stratifisert etter senter. En liste over tilfeldige oppdrag vil genereres i henhold til ovennevnte, og fra det samme vil det bli utstedt en forseglet ugjennomsiktig konvolutt, identifisert med et sekvensnummer og navnet på senteret. Konvoluttene skal deponeres i senteret for sentral datahåndtering og analyse, som vil fungere som koordinator for det sentraliserte randomiseringsoppdraget ved telefonkontakt.

Pasienter vil bli evaluert for inkludering i studien, og deres personlige data blir samlet inn i en spesifikk notatbok for innsamlingsdata. Etter informert samtykkeprosedyre og dersom pasienten samtykker til å bli inkludert i studien, vil sentralisert randomiseringsoppdragssenter bli kontaktet. Når pasientdata er registrert, vil konvolutten bli åpnet og strategien tildelt pasienten rapportert til utrederen. Prosedyren skal transkriberes til et dokument som ligger i konvolutten, signering og datering av dette registeret ansvarlig ved sentralt randomiseringssentral.

Kapsler med identisk ytre utseende som inneholder oljesyre (placebo) og dokosaheksaensyre i doser på 500 mg per kapsel, vil bli klargjort på forhånd. Kapslene er belagt med et beskyttende deksel som gjør at den smaker umerkelig for pasienten. Doseringen av DHA vil være 4 g daglig. Ved samme intervaller vil pasienter i placebogruppen ta 4 g daglig oljesyre.

Datainnsamling: Dataene til pasientene vil bli samlet inn av en lege som utelukkende er viet til å veilede pasienter, koordinere tester som skal utføres og registrere informasjon i en database. Data vil bli samlet inn i en tidligere utformet spesifikk notatbok for innsamlingsdata.

o Prøvestørrelsesvurdering for å spesifisere antall deltakere eller deltakerår som er nødvendig for å demonstrere en effekt.

Estimering av prøvestørrelse og dataanalyse:

Det forventes å kunne vise en forskjell til fordel for den aktive behandlingen i hovedvariabelen, nemlig reduksjon i triglyseridverdier ved slutten av oppfølgingsperioden (48 uker) på minst 20 % i størrelsesorden, i sammenligning av gjennomsnittene justert ved en kovariansanalyse. I henhold til det estimerte standardavviket på 86 fra våre egne data, i samsvar med litteraturdata (AIDS 1999, 13:1424-1425), og størrelsen på minimumseffekten forhåndsdefinert som relevant (20 % reduksjon), ville det være nok til rundt 29 evaluerbare pasienter per gruppe. Det er ment å rekruttere flere pasienter som prognose for mulige forventede tap på ca. 10 %, eller med andre ord, 33 forsøkspersoner per gruppe.

Revurdering av prøvestørrelsen:

Siden variabiliteten er estimert fra data fra andre situasjoner (grunnlinjedata før behandling), og det ikke er noen konkrete data om den eksperimentelle situasjonen (variabilitet etter DHA-behandling), er det forhåndsdefinert i denne protokollen å utføre en revurdering av prøvestørrelsen når vil bli oppnådd en oppfølging av de 50 % etter 4 ukers behandling av triglyseridverdiene. Til denne objektive data fra hovedvariabelen vil triglyseridnivåer ved baseline og etter 4 uker etter behandling, sammen med den tilfeldige tildelingen, men maskering av kodene, gis til en annen uavhengig statistisk gruppe (Catalan Institute of Oncology, Department of Epidemiology and Cancer Registrering. Statistiker: Dr. Victor Moreno) respekt for sentral statistisk analyse av denne studien (Laboratory of Biostatistics and Epidemiology (LBE), Section Clinical Trials, Autonomous University of Barcelona. Statistiker: Dr. Ferran Torres). Denne nye gruppen vil utføre analysen, og vil bare avsløre variasjonsdata for å beregne prøvestørrelsen på nytt. Hvis prøvestørrelsen var mindre enn forventet, vil den opprettholdes i henhold til det opprinnelige designet. Under ingen omstendigheter vil det bli utført signifikanstester eller studien vil stoppes for tidlig sekundært for å re-estimere variabiliteten. I henhold til denne metoden trenger du ingen justering av multiplisitet.

o Planlegg for manglende data for å adressere situasjoner der variabler rapporteres som manglende, utilgjengelige, "ikke-rapporterte", utolkbare eller anses som manglende på grunn av datainkonsekvens eller resultater utenfor området Behandling av manglende verdier

Hovedanalysen etter intensjon om å behandle vil kreve bruk av alle forsøkspersoner uten relevante avvik fra seleksjonskriteriene, som de har tatt minst én dose av den studerte medisinen og som har evaluering av hovedvariabelen prospektivt, minst tre måneder etter følgende opp. Under denne forutsetningen forventes det at i en 1-års studie oppfølging finner forsøkspersoner med målinger som ikke er utført. Derfor er det angitt imputering av manglende verdier for hovedvariabelen som følger:

• Dersom mangelen på data skyldes effektivitetsproblemer, eller årsaken er ukjent, skal det tilskrives 95 % persentilverdien for studiegruppen.
• I tilfelle manglende data av andre årsaker, vil LOCF-metoden (Last Observation Carried Forward) bli implementert forutsatt at det er tilgjengelig en verdi på minst tre måneder etter grunnlinjemålingen.

Den detaljerte prosedyren vil bli inkludert i den statistiske rapporten, og det er planlagt å evaluere konsistensen av metoden før du lukker databasen på et møte der anonyme oppføringer vil bli tilrettelagt for evalueringen 'Blind Review' der prosedyren kan revurderes ( CPMP/EWP/1776/99: Punkter å vurdere på manglende data).

Vanskeligheter og begrensninger ved studien:

Antallet pasienter og den særegne behandlingen de vil ha, på grunn av de ekstra testene som er utført, gjør studien uunngåelig kompleks. Det vil imidlertid være en lege som permanent koordinerer alle pasienter og alle utførte tester. I tillegg er forskerteamet bredt med konkrete og synergistiske funksjoner for hver enkelt forsker. Til slutt utgjør forskere en konsolidert gruppe og har erfaring fra tidligere studier med lignende krav.

o Statistisk analyseplan som beskriver de analytiske prinsippene og de statistiske teknikkene som skal brukes for å møte de primære og sekundære målene, som spesifisert i studieprotokollen eller planen.

Statistisk analyse Deskriptiv analyse

Følgende beskrivende indekser vil bli detaljert i den statistiske rapporten i henhold til arten av variablene:

• I kontinuerlige variabler: Middel, KI 95 %, SD, minimum, P25, median, P75, maks, N og mangler. Per gruppe og globalt.
• I kategoriske variabler: % totalt i forhold til kolonnen, N i hver kategori. Per gruppe og globalt.
• I ordinalvariabler: De vil bli beskrevet med to tabeller: en med beskrivende parametere for de kontinuerlige variablene og den andre med kategoriske variabler.

I åpne felt eller når er interessert i å liste alle tilfeller for en eller flere variabler, vil bli beskrevet av lister.

Inferensiell analyse Den statistiske behandlingen av de primære og sekundære effektvariablene vil bli spesifikt beskrevet i et avsnitt nedenfor. For alle andre variabler vil den passende hypotesetesten brukes i henhold til dens natur: Fisher eksakt test for kategoriske variabler, Student t-testen for kontinuerlige variabler, Mann-Whitney U-testen for ordinalvariabler.

Basal homogenitet mellom grupper En analyse av baseline-sammenlignbarheten til behandlingsgrupper vil bli etablert med hensyn til demografiske variabler, risikofaktorer og kliniske karakteristika ved inklusjonstidspunktet.

Hovedeffektanalyse Hovedvariabelen for effekt vil bli evaluert ved å sammenligne forskjellen mellom baseline- og sluttverdier for de forskjellige behandlingene ved bruk av ANCOVA-modell med baselineverdien til testen som kovariat. Justerte gjennomsnitt ble beregnet og konfidensintervaller på 95 % (95 %) ved ANCOVA-modellen. Som hovedavgjørelseskriteriet for effekt vil kontrasten mellom de justerte gjennomsnittene ved endepunktet av studien mellom de to behandlingsgruppene bli utført. I tillegg og som en utforskende hensikt, skal den sammenlignede effekten evalueres ved de forskjellige observasjonstidspunktene. Ingen multiplisitetsjusteringer vil bli gjort på grunn av den utforskende karakteren til denne andre analysen.

Ved relevante avvik i tilfellene i henhold til de parametriske testene, vil det bli brukt en ikke-parametrisk tilnærming ved bruk av transformasjoner til områder av de tilsvarende variablene. Hovedanalysen av effekten vil bli gjort med den populasjonen som skal behandles. Men som bevis på sensitivitet og robusthet til resultatene, vil analysen under protokolltilnærmingen bli gitt.

Tolerabilitets- og akseptabilitetstester Alle pasienter som er randomisert og behandlet vil bli inkludert i sikkerhetsanalysen. Hyppigheten av uønskede hendelser i de to gruppene vil bli sammenlignet med Fishers eksakte test.

Signifikansnivå I alle foreslåtte statistiske tester skal signifikansnivået som kreves være det konvensjonelle (p < 0,05 bilateral). Det er ikke gjort noen avsetninger for å utføre noen multiplisitetsjustering bortsett fra i mellomanalysen.