Effect van DHA op vet- en koolhydraatmetabolismeveranderingen en lichaamsvetverdeling bij HIV-patiënten onder HAART.

Hypothese: DHA-behandeling zou in staat zijn om de lipidenverstoringen geassocieerd met HAART ten minste gedeeltelijk ongedaan te maken en de herverdeling van vet geassocieerd met HAART te verbeteren of in ieder geval niet te verslechteren, zonder verdere verstoringen van de dendritische cellen en het functionele vermogen van monocyten te veroorzaken.

Variabelen: effecten van DHA-behandeling op totaal cholesterol en zijn fracties, triglyceriden, insuline, fibrinolysemarkers, tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) en vetverdeling beoordeeld door antropometrische metingen, bio-impedantie, echografie, DEXA en abdominale CT. Effecten van DHA-toediening op fenotype en functionele mogelijkheden van dendritische en mononucleaire cellen. Doelstelling: Vaststellen of behandeling met hoge doses sterk gezuiverd docosahexaanzuur (DHA) in staat is om de lipidenverstoringen en de vetherverdeling geassocieerd met zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) en de effecten op het fenotype en de functie volledig of gedeeltelijk om te keren van dendritische cellen en monocyten Data-analyse: Baseline data zullen geanalyseerd worden voor een goede balans. Fisher's exact-test zal worden gebruikt om verschillen tussen categorische variabelen te beoordelen, Student's t-test voor continue variabelen en Mann-Whitney-test voor ordinale variabelen. De belangrijkste werkzaamheidsvariabele zijn de verschillen tussen basislijn- en eindwaarden met behulp van het MANCOVA-model waarbij de basislijnwaarde als covariabele wordt genomen. De werkzaamheid zal aan het einde van het onderzoek worden beoordeeld door middel van contrasterende aangepaste middelen tussen beide behandelingsgroepen. Intentie om te behandelen analyse zal worden gebruikt.

De methodologie die moet worden uitgevoerd in de centra waar het klinisch onderzoek zal worden uitgevoerd, is de volgende: Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming zal de basislijn van de patiënt worden onderzocht met het verzamelen van demografische gegevens, HIV-infectiestatus, farmacologische gegevens, antropometrische parameters, en het zal doorgaan een aanvullend onderzoek uitvoeren om de samenstelling en verdeling van het lichaamsvet te identificeren en te definiëren en om een ​​basale analyse uit te voeren met inbegrip van de eerder genoemde parameters. Het zal ook de hygiënische en dieetgewoonten van de patiënt evalueren, met speciale aandacht voor alcoholgebruik, fysieke activiteit en gelijktijdige medicatie. Deze procedure wordt uitgevoerd door retrospectieve dagboeken van de laatste 7 dagen te maken. De dagelijkse calorie-inname van de patiënt wordt gekwantificeerd door de Nutrilogic ® -software (Bio Logic, Barcelona, ​​España). Lichamelijke activiteit zal worden gekwantificeerd door de schaal van Minnesota (Elosua R, Marrugat J, Molina L, Pons S, The MARATHOM Investigators. Validatie van de vragenlijst over lichaamsbeweging in de vrije tijd in Minnesota bij Spaanse mannen. Am J Epidemiol 1994, 139: 1197-1209).

Lichaamsvetsamenstelling en lichaamsvetverdeling: wordt gedaan met de volgende aanvullende tests:

Densitometrie of DEXA: zal worden bepaald met de patiënt in rugligging met gestrekte benen en voeten bij elkaar, op een gestandaardiseerde onderzoekstafel van een densitometrie-apparaat (Lunar Prodigy, Madison, WI, VS). In de eerste studie werden meer gezichten van de verschillende regio's gemaakt die zullen worden gekopieerd en overgebracht naar de beelden van volgende studies om de variabiliteit van opeenvolgende bepalingen te verminderen. Er zal een meting van lichaamsvet, lichaamssamenstelling en beoordeling van de botmineraaldichtheid worden uitgevoerd door middel van dubbele absorptiometrie. Er zal een "scan" van het hele lichaam (lichaamssamenstelling) worden uitgevoerd of gericht op de lumbale wervelkolom (trabeculair bot) en het proximale derde deel van het dijbeen (corticaal bot) voor de evaluatie in de laatste twee gevallen van botmineraaldichtheid en een mogelijke osteopenie of osteoporose.

Abdominale CT: zal worden verkregen door een spinale digitale radiografie uit te voeren, latero-lateraal beeld, L4 te lokaliseren en een tomografisch gedeelte te krijgen dat door het midden van het wervellichaam gaat. Vervolgens zal er een digitale berekening zijn van intra-abdominaal vet en onderhuids vet, waarbij handmatig het interessegebied wordt geselecteerd. De opgemeten oppervlakten worden in cm2 gedaan.

Lab analyse: bloedmonsters voor biochemische bepalingen worden afgenomen in Vacutainer buisjes van 10 ml zonder toevoegingen. Het bloed wordt gedurende 30 minuten bij kamertemperatuur gestold en gedurende 15 minuten bij 2500 rpm gecentrifugeerd. Na het scheiden van het serum van het stolsel (ongeveer 4-5 ml), wordt het verdeeld in 1 aliquot van 1,5 ml (voor de studie van lipiden) en 5-7 aliquots van 0,5 ml aliquots die zullen worden ingevroren bij -20 °C tot de biochemische analyse worden uitgevoerd.

Plasmalipiden, glucose, geglycosyleerd hemoglobine, insuline en C-peptide: metingen van totaal cholesterol en triglyceriden zullen worden uitgevoerd met behulp van geautomatiseerde handelsmethoden (enzymcolorimetrie, Roche Diagnostics) aangepast aan de geautomatiseerde autoanalyzer Hitachi 911. De bepaling van apolipoproteïnen AI, B en C-III, lipoproteïne (a) zal plaatsvinden via commerciële methoden (immunoturbidimetrische assay, Roche Diagnostics en Wako Chemicals) aangepast aan de geautomatiseerde autoanalyzer Hitachi 911. De bepaling van cholesterollipoproteïnefracties (Lipid, ELIP) (VLDL, LDL, HDL) zal worden uitgevoerd met de volgende methoden: VLDL gescheiden door ultracentrifugatie of flotatie, cholesterol HDL bepaald door een directe methode (Roche Diagnostics) en cholesterol LDL bepaald door verschil in totaal cholesterol en VLDL- en HDL-cholesterolfracties. Glucose: door een commerciële methode (enzymcolorimetrie, Roche Diagnostics) aangepast aan de geautomatiseerde autoanalyzer Hitachi 747. De seruminsulineconcentratie zal worden bepaald door niet-competitieve chemiluminescente enzymimmunoassay (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA, VS) . De serumconcentratie van C-peptide wordt bepaald door niet-competitieve chemiluminescente enzymimmunoassay (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA, VS).

Bepaling van de grootte van LDL-deeltjes: De grootte van LDL-deeltjes zal worden bepaald uit totaal plasma met behulp van acrylamidegradiëntgelelektroforese onder niet-denaturerende omstandigheden. Er zal een standaard worden gebruikt van vier bekende LDL-diameterbanden, eerder bepaald door elektronenmicroscopie.

Bepaling van vetzuren in plasma: therapietrouw zal worden bevestigd door de vetzuursamenstelling van plasmalipiden te bepalen door middel van gaschromatografie. Plasma totale lipiden zullen worden geëxtraheerd volgens de methode van Bligh en Dyer met chloroform:methanol (2:1, V:V). Methylesters van vetzuren zullen worden verkregen door omestering met boortrifluoride in methanol bij 80 °C gedurende 60 minuten. wat een hoog herstel van alle lipidische verbindingen mogelijk maakt, inclusief PUFA's. Aliquot dat de methylesters van vetzuren bevat zal worden geanalyseerd met een gaschromatografisch apparaat (Hewlett-Packard model 5890) op een 30 m. RTX-2330 kolom (Restek, Bellefonte, PA) met een inwendige diameter van 0,25 mm voorzien van een vlamionisatiedetector. Het draaggas is helium met een druk van 105 kPa. Voor de totale scheiding van de verschillende verbindingen heeft het twee temperatuurinstellingen: 140 °C-200 °C tot 3 °C/min of in twee trappen van 140°C-180°C tot 4°C/min en 180° C-210°C bij 2°C/min. De temperatuur van de injector en detector is 260 °C. De lineaire respons van de detector wordt periodiek getest met standaard mengsels. Gewoonlijk zullen twee interne standaarden met verschillend molecuulgewicht (13:0 en 23:0 of ​​27:0) worden gebruikt. Pieken zullen worden geïntegreerd met een integrator D-2500 (Hitachi Ltd., Tokyo) en geïdentificeerd door vergelijking van retentietijden met standaarden. Indien nodig kan de identificatie worden bevestigd door middel van massaspectrometrie (Hewlett-Packard-detector model 5970B) bij een ionisatiepotentiaal van 70 eV.

Studie van ontstekingsmarkers: er wordt bloed afgenomen in een EDTA-buisje van 5 ml. Na extractie wordt het buisje gecentrifugeerd en wordt het plasma verzameld in eppendorfbuisjes en ingevroren bij -70°C totdat de cytokines zijn bepaald. Het gehalte aan TNF-alfa, IL-1 beta en IL-6 in de plasmamonsters zal worden gemeten met ELISA. Elk monster zal in tweevoud worden geanalyseerd met behulp van ELISA-kits "R & D Systems" volgens de specificaties van de commerciële leverancier.

Interventie: Patiënten worden gerandomiseerd naar een van de twee behandelingsgroepen (placebo en DHA), met behulp van een gecentraliseerde randomisatielijst. Het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens de dubbelblinde onderzoeksmethode, waarbij noch de patiënt noch de arts op de hoogte zijn van de werkzame stof die aan de patiënten wordt toegediend. De randomisatieprocedure zal worden uitgevoerd waarbij een van beide strategieën wordt toegewezen volgens een randomisatieschema gegenereerd door de module PROC PLAN SAS (versie 8.2) in veelvoud van 2 blokken en volgens een patroon 1:1 gestratificeerd per centrum. Een lijst met willekeurige toewijzingen wordt gegenereerd volgens het bovenstaande, en vanaf hetzelfde wordt een verzegelde ondoorzichtige envelop uitgegeven, geïdentificeerd door een volgnummer en de naam van het centrum. De enveloppen worden gedeponeerd in het centrum van centraal gegevensbeheer en -analyse, dat zal optreden als coördinator van de centrale randomisatieopdracht via telefonisch contact.

Patiënten zullen worden geëvalueerd voor opname in het onderzoek en hun persoonlijke gegevens zullen worden verzameld in een specifiek verzamelgegevensboek. Na de procedure voor geïnformeerde toestemming en als de patiënt ermee instemt om in het onderzoek te worden opgenomen, wordt contact opgenomen met het gecentraliseerde toewijzingscentrum voor randomisatie. Wanneer patiëntgegevens zijn geregistreerd, wordt de envelop geopend en wordt de aan de patiënt toegewezen strategie gerapporteerd aan de onderzoeker. De procedure wordt overgeschreven in een document in de envelop, dat dit register ondertekent en dateert van de verantwoordelijke van het centraal randomisatiecentrum.

Capsules met een identiek uiterlijk die oliezuur (placebo) en docosahexaeenzuur bevatten in doses van 500 mg per capsule zullen eerder worden bereid. De capsules zijn omhuld met een beschermend omhulsel waardoor de smaak niet waarneembaar is voor de patiënt. De dosering van DHA zal 4 g per dag zijn. Met dezelfde tussenpozen zullen patiënten in de placebogroep dagelijks 4 g oliezuur innemen.

Gegevensverzameling: De gegevens van patiënten worden verzameld door een arts die zich volledig toelegt op het begeleiden van patiënten, het coördineren van uit te voeren tests en het vastleggen van informatie in een database. Gegevens worden verzameld in een vooraf ontworpen specifiek verzamelgegevensboek.

o Beoordeling van de steekproefomvang om het aantal deelnemers of deelnemersjaren te specificeren dat nodig is om een ​​effect aan te tonen.

Schatting van de steekproefomvang en gegevensanalyse:

Er wordt verwacht een verschil ten gunste van de actieve behandeling te kunnen laten zien in de hoofdvariabele, namelijk verlaging van de triglyceridenwaarden aan het einde van de follow-up periode (48 weken) van ten minste 20% in grootte, in de vergelijking van de gemiddelden aangepast door een covariantieanalyse. Volgens de geschatte standaarddeviatie van 86 uit onze eigen gegevens, consistent met literatuurgegevens (AIDS 1999, 13:1424-1425), en de omvang van het minimale effect vooraf gedefinieerd als relevant (20% reductie), zou het voldoende zijn tot ongeveer 29 evalueerbare patiënten per groep. Het is de bedoeling om meer patiënten te rekruteren als prognose van mogelijke verwachte verliezen van ongeveer 10%, of met andere woorden, 33 proefpersonen per groep.

Herschatting van de steekproefomvang:

Aangezien de variabiliteit wordt geschat op basis van gegevens uit andere situaties (basislijngegevens vóór de behandeling) en er geen concrete gegevens zijn over de experimentele situatie (variabiliteit na DHA-behandeling), is het in dit protocol vooraf gedefinieerd om een ​​herschatting van de steekproefomvang uit te voeren wanneer wordt een follow-up van de 50% verkregen na 4 weken behandeling van de triglyceridenwaarden. Hiertoe zullen objectieve gegevens van de hoofdvariabele, triglycerideniveaus bij baseline en na 4 weken na de behandeling, samen met de willekeurige toewijzing maar met maskering van de codes, worden verstrekt aan een tweede onafhankelijke statistische groep (Catalaans Instituut voor Oncologie, Afdeling Epidemiologie en Kanker Registratie. Statisticus: Dr. Victor Moreno) respect voor de centrale statistische analyse van deze studie (Laboratorium voor Biostatistiek en Epidemiologie (LBE), Sectie Klinische Proeven, Autonome Universiteit van Barcelona. Statisticus: Dr. Ferran Torres). Deze nieuwe groep voert de analyse uit en onthult alleen variabiliteitsgegevens om de steekproefomvang opnieuw te berekenen. Als de steekproefomvang kleiner was dan verwacht, wordt deze gehandhaafd volgens het oorspronkelijke ontwerp. Onder geen enkele omstandigheid zullen significantietesten worden uitgevoerd of zal het onderzoek secundair voortijdig worden gestopt om de variabiliteit opnieuw in te schatten. Volgens deze methode hoeft u de multipliciteit niet aan te passen.

o Plan voor ontbrekende gegevens om situaties aan te pakken waarin variabelen worden gerapporteerd als ontbrekend, niet beschikbaar, "niet-gerapporteerd", niet-interpreteerbaar of als ontbrekend worden beschouwd vanwege gegevensinconsistentie of resultaten die buiten het bereik vallen Behandeling van ontbrekende waarden

De belangrijkste analyse van de intentie om te behandelen vereist dat alle proefpersonen zonder relevante afwijkingen van de selectiecriteria worden gebruikt, die ten minste één dosis van de bestudeerde medicatie hebben ingenomen en die prospectief de hoofdvariabele hebben geëvalueerd, ten minste drie maanden na de volgende omhoog. Onder deze aanname wordt verwacht dat in een 1-jarige studie follow-up proefpersonen worden gevonden bij wie metingen niet zijn uitgevoerd. Daarom wordt de imputatie van ontbrekende waarden van de hoofdvariabele als volgt uiteengezet:

• Als het ontbreken van gegevens te wijten is aan efficiëntieproblemen of de oorzaak onbekend is, wordt de 95%-percentielwaarde voor de onderzoeksgroep toegekend.
• In het geval van ontbrekende gegevens om andere redenen, wordt de LOCF-methode (Last Observation Carried Forward) geïmplementeerd, op voorwaarde dat er een waarde beschikbaar is van ten minste drie maanden na de nulmeting.

De gedetailleerde procedure zal worden opgenomen in het statistische rapport en het is de bedoeling om de consistentie van de methode te evalueren alvorens de database te sluiten tijdens een bijeenkomst waar anonieme lijsten worden gefaciliteerd voor de evaluatie 'Blind Review' waar de procedure opnieuw kan worden geëvalueerd ( CPMP/EWP/1776/99: aandachtspunten bij ontbrekende gegevens).

Moeilijkheden en beperkingen van de studie:

Het aantal patiënten en het eigenaardige beheer dat ze zullen hebben, vanwege de aanvullende tests die worden uitgevoerd, maken de studie onvermijdelijk complex. Wel zal er een arts zijn die permanent alle patiënten en alle uitgevoerde onderzoeken coördineert. Daarnaast is het onderzoeksteam breed met concrete en synergetische functies per onderzoeker. Ten slotte vormen onderzoekers een geconsolideerde groep en hebben ze ervaring met eerdere onderzoeken met vergelijkbare vereisten.

o Statistisch analyseplan waarin de analytische principes en statistische technieken worden beschreven die moeten worden gebruikt om de primaire en secundaire doelstellingen aan te pakken, zoals gespecificeerd in het onderzoeksprotocol of -plan.

Statistische analyse Beschrijvende analyse

De volgende beschrijvende indexen zullen gedetailleerd worden weergegeven in het statistische rapport, afhankelijk van de aard van de variabelen:

• In continue variabelen: gemiddelde, BI 95%, SD, minimum, P25, mediaan, P75, max, N en ontbrekend. Per groep en wereldwijd.
• In categorische variabelen: % totaal met betrekking tot de kolom, N in elke categorie. Per groep en wereldwijd.
• In ordinale variabelen: ze worden beschreven met twee tabellen: een met beschrijvende parameters van de continue variabelen en de andere met categorische variabelen.

In open velden of wanneer u geïnteresseerd bent om alle gevallen voor een of meer variabelen op te sommen, worden ze beschreven door lijsten.

Inferentiële analyse De statistische behandeling van de primaire en secundaire werkzaamheidsvariabelen zal in een sectie hieronder specifiek worden beschreven. Voor alle andere variabelen wordt de juiste hypothesetest toegepast in overeenstemming met de aard ervan: Fisher exact-test voor categorische variabelen, de Student t-test voor continue variabelen, Mann-Whitney U-test voor ordinale variabelen.

Basale homogeniteit tussen groepen Er zal een analyse worden gemaakt van de basisvergelijkbaarheid van behandelingsgroepen met betrekking tot demografische variabelen, risicofactoren en klinische kenmerken op het moment van opname.

Hoofdwerkzaamheidsanalyse De hoofdvariabele werkzaamheid zal worden geëvalueerd door het verschil tussen basislijn- en eindwaarden van de verschillende behandelingen met behulp van het ANCOVA-model te vergelijken met de basislijnwaarde van de test als covariabele. Aangepaste gemiddelden werden berekend en betrouwbaarheidsintervallen op 95% (95%) door het ANCOVA-model. Als belangrijkste beslissingscriterium voor werkzaamheid zal het contrast tussen de aangepaste gemiddelden op het eindpunt van de studie tussen de twee behandelingsgroepen worden uitgevoerd. Daarnaast en als verkennende intentie, zal het vergeleken effect op de verschillende observatiemomenten worden geëvalueerd. Vanwege het verkennende karakter van deze tweede analyse zullen er geen multipliciteitsaanpassingen worden gemaakt.

In het geval van relevante afwijkingen in de gevallen die voortvloeien uit de parametrische tests, wordt een niet-parametrische benadering toegepast met behulp van transformaties naar bereiken van de overeenkomstige variabelen. De belangrijkste analyse van de werkzaamheid zal worden uitgevoerd met de populatie die bedoeld is om te behandelen. Als bewijs van gevoeligheid en robuustheid van de resultaten zal echter de analyse volgens de protocolbenadering worden verstrekt.

Verdraagbaarheids- en aanvaardbaarheidstests Alle patiënten die gerandomiseerd en behandeld zijn, zullen worden opgenomen in de veiligheidsanalyse. De frequentie van optreden van bijwerkingen in de twee groepen zal worden vergeleken met behulp van de Fisher's exact-test.

Significantieniveau Bij alle voorgestelde statistische tests is het vereiste significantieniveau het conventionele (p < 0,05 bilateraal). Er zijn geen voorzieningen getroffen om een ​​multipliciteitsaanpassing uit te voeren, behalve in de tussentijdse analyse.