Wirkung von DHA auf Veränderungen des Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsels und der Körperfettverteilung bei HIV-Patienten unter HAART.

Hypothese: Eine DHA-Behandlung wäre in der Lage, die mit HAART verbundenen Lipidstörungen zumindest teilweise rückgängig zu machen und die mit HAART verbundene Fettumverteilung zu verbessern oder zumindest nicht zu verschlechtern, ohne weitere Störungen der dendritischen Zellen und der Funktionsfähigkeit von Monozyten hervorzurufen.

Variablen: Auswirkungen der DHA-Behandlung auf Gesamtcholesterin und seine Fraktionen, Triglyceride, Insulin, Fibrinolysemarker, Tumornekrosefaktor Alpha (TNF-α) und Fettverteilung, bewertet durch anthropometrische Messungen, Bioimpedanz, Sonographie, DEXA und Abdomen-CT. Auswirkungen der DHA-Verabreichung auf den Phänotyp und die funktionellen Fähigkeiten dendritischer und mononukleärer Zellen. Ziel: Feststellung, ob eine Behandlung mit hohen Dosen hochreiner Docosahexansäure (DHA) in der Lage ist, die Lipidstörungen und die Fettumverteilung, die mit einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) einhergehen, sowie die Auswirkungen auf Phänotyp und Funktion ganz oder teilweise rückgängig zu machen von dendritischen Zellen und Monozyten Datenanalyse: Basisdaten werden für eine gute Balance analysiert. Zur Beurteilung der Unterschiede zwischen kategorialen Variablen wird der exakte Fisher-Test, für kontinuierliche Variablen der Student-t-Test und für ordinale Variablen der Mann-Whitney-Test verwendet. Die Hauptwirksamkeitsvariable werden Unterschiede zwischen Ausgangs- und Endwerten sein, wobei das MANCOVA-Modell verwendet wird, wobei der Ausgangswert als Kovariable verwendet wird. Die Wirksamkeit wird durch Gegenüberstellung angepasster Mittelwerte am Ende der Studie zwischen beiden Behandlungsgruppen beurteilt. Es wird eine Intention-to-Treat-Analyse verwendet.

Die in den Zentren durchzuführenden Methoden, in denen der klinische Versuch durchgeführt wird, sind die folgenden: Nach Einholung der Einverständniserklärung wird der Ausgangszustand des Patienten anhand der Erfassung demografischer Daten, des HIV-Infektionsstatus, pharmakologischer Daten und anthropometrischer Parameter untersucht und fortgesetzt eine ergänzende Untersuchung durchzuführen, die darauf abzielt, die Zusammensetzung des Körperfetts und die Körperfettverteilung zu ermitteln und zu definieren und eine Basalanalyse unter Einbeziehung der zuvor genannten Parameter durchzuführen. Außerdem werden die hygienisch-diätetischen Gewohnheiten des Patienten unter besonderer Berücksichtigung von Alkoholkonsum, körperlicher Aktivität und Begleitmedikation bewertet. Dieses Verfahren wird durchgeführt, indem retrospektive Tagebücher der letzten 7 Tage erstellt werden. Die tägliche Kalorienaufnahme des Patienten wird mit der Nutrilogic ®-Software (Bio Logic, Barcelona, ​​España) quantifiziert. Die körperliche Aktivität wird anhand der Minnesota-Skala quantifiziert (Elosua R, Marrugat J, Molina L, Pons S, The MARATHOM Investigators). Validierung des Minnesota-Fragebogens zur körperlichen Freizeitaktivität bei spanischen Männern. Am J Epidemiol 1994, 139: 1197-1209).

Körperfettzusammensetzung und Körperfettverteilung: werden mit folgenden zusätzlichen Tests durchgeführt:

Densitometrie oder DEXA: Wird bestimmt, wenn sich der Patient in Rückenlage mit gestreckten Beinen und zusammengefügten Füßen auf einem standardisierten Untersuchungstisch mit einem Densitometriegerät (Lunar Prodigy, Madison, WI, USA) befindet. In der ersten Studie werden mehr Gesichter der verschiedenen Regionen erstellt, die kopiert und auf die Bilder nachfolgender Studien übertragen werden, um die Variabilität aufeinanderfolgender Bestimmungen zu verringern. Es werden eine Messung des Körperfetts, der Körperzusammensetzung und die Bestimmung der Knochenmineraldichte mittels Dual-Absorptiometrie-Technik durchgeführt. Es wird ein Ganzkörperscan (Körperzusammensetzung) durchgeführt oder der Schwerpunkt auf die Lendenwirbelsäule (trabekulärer Knochen) und das proximale Drittel des Femurs (kortikaler Knochen) gelegt, um in den letzten beiden Fällen die Knochenmineraldichte und eine mögliche Osteopenie zu beurteilen Osteoporose.

Abdomen-CT: Wird durch eine digitale Röntgenaufnahme der Wirbelsäule, eine laterale Ansicht, die Lokalisierung von L4 und einen tomographischen Schnitt durch die Mitte des Wirbelkörpers erstellt. Anschließend erfolgt eine digitale Berechnung des intraabdominalen Fetts und des subkutanen Fetts, wobei der interessierende Bereich manuell ausgewählt wird. Die gemessenen Flächen werden in cm2 angegeben.

Laboranalyse: Blutproben für biochemische Bestimmungen werden in Vacutainer-Röhrchen von 10 ml ohne Zusatzstoffe entnommen. Das Blut wird 30 Minuten lang bei Raumtemperatur geronnen und 15 Minuten lang bei 2500 U/min zentrifugiert. Nach der Trennung des Serums vom Gerinnsel (ca. 4-5 ml) wird es in 1 Aliquot von 1,5 ml (zur Untersuchung von Lipiden) und 5-7 Aliquots von 0,5 ml aufgeteilt, die bei -20 °C eingefroren werden Die biochemische Analyse wird durchgeführt.

Plasmalipide, Glukose, glykosyliertes Hämoglobin, Insulin und C-Peptid: Messungen des Gesamtcholesterins und der Triglyceride werden mithilfe automatisierter Handelsmethoden (Enzymkolorimetrie, Roche Diagnostics) durchgeführt, die an den automatischen Autoanalysator Hitachi 911 angepasst sind. Die Bestimmung der Apolipoproteine ​​AI, B und C-III, Lipoprotein (a), erfolgt mittels kommerzieller Methoden (immunturbidimetrischer Assay, Roche Diagnostics und Wako Chemicals), angepasst an den automatisierten Autoanalysator Hitachi 911. Die Bestimmung der Cholesterin-Lipoprotein-Fraktionen (Lipid, ELIP) (VLDL, LDL, HDL) wird mit den folgenden Methoden durchgeführt: VLDL getrennt durch Ultrazentrifugation oder Flotation, Cholesterin-HDL bestimmt durch eine direkte Methode (Roche Diagnostics) und Cholesterin-LDL bestimmt durch Differenz im Gesamtcholesterin und in den VLDL- und HDL-Cholesterinfraktionen. Glukose: durch eine kommerzielle Methode (Enzymkolorimetrie, Roche Diagnostics), angepasst an den automatischen Autoanalysator Hitachi 747. Die Seruminsulinkonzentration wird durch einen nicht-kompetitiven Chemilumineszenz-Enzymimmunoassay (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA, USA) bestimmt. . Die Serumkonzentration von C-Peptid wird durch einen nicht-kompetitiven Chemilumineszenz-Enzymimmunoassay (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA, USA) bestimmt.

Bestimmung der Größe von LDL-Partikeln: Die Größe von LDL-Partikeln wird aus Gesamtplasma mittels Acrylamid-Gradienten-Gelelektrophorese unter nicht denaturierenden Bedingungen bestimmt. Es wird ein Standard aus vier bekannten LDL-Durchmesserbändern verwendet, die zuvor durch Elektronenmikroskopie bestimmt wurden.

Bestimmung von Fettsäuren im Plasma: Die Einhaltung der Behandlung wird durch die Bestimmung der Fettsäurezusammensetzung von Plasmalipiden mittels Gaschromatographie bestätigt. Die Gesamtlipide im Plasma werden nach der Methode von Bligh und Dyer mit Chloroform:Methanol (2:1, V:V) extrahiert. Methylester von Fettsäuren werden durch 60-minütige Umesterung mit Bortrifluorid in Methanol bei 80 °C gewonnen. Dies ermöglicht eine hohe Rückgewinnung aller Lipidverbindungen, einschließlich PUFAs. Ein Aliquot, das Methylester von Fettsäuren enthält, wird mit einem Gaschromatographiegerät (Hewlett-Packard Modell 5890) auf einem 30-m-Gerät analysiert. RTX-2330-Säule (Restek, Bellefonte, PA) mit einem Innendurchmesser von 0,25 mm, ausgestattet mit einem Flammenionisationsdetektor. Das Trägergas ist Helium mit einem Druck von 105 kPa. Zur vollständigen Trennung der verschiedenen Verbindungen sind zwei Temperatureinstellungen vorgesehen: 140 °C-200 °C bis 3 °C/min oder in zwei Stufen von 140 °C-180 °C bis 4 °C/min und 180 °C C-210°C bei 2°C/min. Die Temperatur von Injektor und Detektor beträgt 260 °C. Die lineare Reaktion des Detektors wird regelmäßig mit Standardmischungen getestet. Typischerweise werden zwei interne Standards mit unterschiedlichem Molekulargewicht (13:0 und 23:0 oder 27:0) verwendet. Peaks werden mit einem Integrator D-2500 (Hitachi Ltd., Tokio) integriert und durch Vergleich der Retentionszeiten mit Standards identifiziert. Bei Bedarf kann die Identifizierung durch Massenspektrometrie (Hewlett-Packard-Detektor Modell 5970B) bei einem Ionisationspotential von 70 eV bestätigt werden.

Untersuchung von Entzündungsmarkern: Blut wird in einem 5-ml-EDTA-Röhrchen entnommen. Nach der Extraktion wird das Röhrchen zentrifugiert und das Plasma in Eppendorf-Röhrchen gesammelt und bis zur Zytokinbestimmung bei -70 °C eingefroren. Der Gehalt an TNF-alpha, IL-1 beta und IL-6 in den Plasmaproben wird mittels ELISA gemessen. Jede Probe wird in zweifacher Ausfertigung mit ELISA-Kits von „R & D Systems“ gemäß den Spezifikationen des kommerziellen Anbieters analysiert.

Intervention: Die Patienten werden anhand einer zentralisierten Randomisierungsliste randomisiert einer von zwei Behandlungsgruppen (Placebo und DHA) zugeteilt. Die Studie wird nach der Methode der Doppelblindstudie durchgeführt, bei der weder der Patient noch der Arzt den den Patienten verabreichten Wirkstoff kennen. Das Randomisierungsverfahren wird durchgeführt, indem eine der beiden Strategien gemäß einem vom Modul PROC PLAN SAS (Version 8.2) generierten Randomisierungsschema in Vielfachen von 2 Blöcken zugewiesen wird und einem Muster folgt, das 1:1 nach Zentren geschichtet ist. Gemäß den oben genannten Angaben wird eine Liste mit zufälligen Zuordnungen erstellt und anschließend ein versiegelter, undurchsichtiger Umschlag ausgestellt, der durch eine fortlaufende Nummer und den Namen des Zentrums gekennzeichnet ist. Die Umschläge werden im Zentrum der zentralen Datenverwaltung und -analyse hinterlegt, das als Koordinator der zentralen Randomisierungszuweisung per Telefonkontakt fungiert.

Die Patienten werden hinsichtlich ihrer Aufnahme in die Studie ausgewertet und ihre persönlichen Daten werden in einem speziellen Erhebungsdaten-Notizbuch erfasst. Nach dem Verfahren der Einwilligung nach Aufklärung und wenn der Patient der Aufnahme in die Studie zustimmt, wird das zentrale Randomisierungszuweisungszentrum kontaktiert. Wenn die Patientendaten registriert sind, wird der Umschlag geöffnet und die dem Patienten zugewiesene Strategie dem Prüfer mitgeteilt. Das Verfahren ist in ein im Umschlag enthaltenes Dokument niederzuschreiben und dieses Register von der verantwortlichen Person im zentralen Randomisierungszentrum zu unterzeichnen und zu datieren.

Kapseln mit identischem äußerem Erscheinungsbild, die Ölsäure (Placebo) und Docosahexaensäure in Dosen von 500 mg pro Kapsel enthalten, werden zuvor hergestellt. Die Kapseln sind mit einer Schutzhülle überzogen, wodurch der Geschmack für den Patienten nicht wahrnehmbar ist. Die Dosierung von DHA beträgt 4 g täglich. In den gleichen Zeitabständen nehmen Patienten der Placebogruppe täglich 4 g Ölsäure ein.

Datenerfassung: Die Daten der Patienten werden von einem Arzt gesammelt, der sich ausschließlich der Betreuung der Patienten, der Koordinierung der durchzuführenden Tests und der Aufzeichnung von Informationen in einer Datenbank widmet. Die Daten werden in einem zuvor erstellten, spezifischen Erhebungsdaten-Notizbuch erfasst.

o Beurteilung der Stichprobengröße, um die Anzahl der Teilnehmer oder Teilnehmerjahre anzugeben, die zum Nachweis einer Wirkung erforderlich sind.

Schätzung der Stichprobengröße und Datenanalyse:

Es wird erwartet, dass sich in der Hauptvariable, nämlich der Reduzierung der Triglyceridwerte am Ende des Nachbeobachtungszeitraums (48 Wochen), ein Unterschied zugunsten der aktiven Behandlung in der Größenordnung von mindestens 20 % zeigen lässt Vergleich der durch eine Kovarianzanalyse angepassten Mittelwerte. Gemäß der geschätzten Standardabweichung von 86 aus unseren eigenen Daten, die mit Literaturdaten (AIDS 1999, 13:1424-1425) übereinstimmt, und der als relevant vordefinierten Größe des minimalen Effekts (20 % Reduzierung) würde dies ausreichen auf etwa 29 auswertbare Patienten pro Gruppe. Es ist beabsichtigt, mehr Patienten zu rekrutieren, da prognostizierte mögliche Verluste von etwa 10 % zu erwarten sind, also 33 Probanden pro Gruppe.

Neuschätzung der Stichprobengröße:

Da die Variabilität anhand von Daten aus anderen Situationen (Basisdaten vor der Behandlung) geschätzt wird und keine konkreten Daten zur experimentellen Situation vorliegen (Variabilität nach der DHA-Behandlung), ist in diesem Protokoll vorab festgelegt, eine Neuschätzung der Stichprobengröße durchzuführen Wann wird nach 4-wöchiger Behandlung eine Nachuntersuchung der 50 % der Triglyceridwerte durchgeführt? Zu diesen objektiven Daten der Hauptvariablen, den Triglyceridwerten zu Studienbeginn und nach 4 Wochen nach der Behandlung, werden zusammen mit der zufälligen Zuordnung, aber Maskierung der Codes, einer zweiten unabhängigen statistischen Gruppe (Katalanisches Institut für Onkologie, Abteilung für Epidemiologie und Krebs) zur Verfügung gestellt Anmeldung. Statistiker: Dr. Victor Moreno) im Hinblick auf die zentrale statistische Analyse dieser Studie (Labor für Biostatistik und Epidemiologie (LBE), Abteilung Klinische Studien, Autonome Universität Barcelona). Statistiker: Dr. Ferran Torres). Diese neue Gruppe wird die Analyse durchführen und nur Variabilitätsdaten offenlegen, um die Stichprobengröße neu zu berechnen. Wenn die Stichprobengröße geringer als erwartet war, wird sie gemäß dem ursprünglichen Design beibehalten. Unter keinen Umständen werden Signifikanztests durchgeführt oder die Studie wird sekundär vorzeitig abgebrochen, um die Variabilität neu abzuschätzen. Nach dieser Methode ist keine Anpassung der Multiplizität erforderlich.

o Planen Sie fehlende Daten ein, um Situationen zu bewältigen, in denen Variablen als fehlend, nicht verfügbar, „nicht gemeldet“ oder nicht interpretierbar gemeldet werden oder aufgrund von Dateninkonsistenzen oder außerhalb des Bereichs liegenden Ergebnissen als fehlend gelten. Behandlung fehlender Werte

Die Hauptanalyse nach Behandlungsabsicht erfordert die Verwendung aller Probanden ohne relevante Abweichungen von den Auswahlkriterien, die mindestens eine Dosis des untersuchten Medikaments eingenommen haben und die eine prospektive Bewertung der Hauptvariablen haben, und zwar mindestens drei Monate nach dem Folgetermin hoch. Unter dieser Annahme ist zu erwarten, dass in einer einjährigen Nachuntersuchung Probanden gefunden werden, bei denen keine Messungen durchgeführt wurden. Daher wird die Imputation fehlender Werte der Hauptvariablen wie folgt dargelegt:

• Wenn der Mangel an Daten auf Effizienzprobleme zurückzuführen ist oder die Ursache unbekannt ist, wird der Studiengruppe der 95 %-Perzentilwert zugeschrieben.
• Sollten Daten aus anderen Gründen fehlen, wird die LOCF-Methode (Last Observation Carried Forward) angewendet, sofern mindestens drei Monate nach der Basismessung ein Wert verfügbar ist.

Das detaillierte Verfahren wird in den statistischen Bericht aufgenommen und es ist geplant, die Konsistenz der Methode zu bewerten, bevor die Datenbank bei einem Treffen geschlossen wird, bei dem anonyme Einträge für ihre Bewertung erleichtert werden. „Blind Review“, bei dem das Verfahren möglicherweise neu bewertet wird ( CPMP/EWP/1776/99: Zu berücksichtigende Punkte bei fehlenden Daten).

Schwierigkeiten und Grenzen der Studie:

Die Anzahl der Patienten und die besondere Behandlung, die sie aufgrund der durchgeführten zusätzlichen Tests haben werden, machen die Studie zwangsläufig komplex. Es wird jedoch einen Arzt geben, der alle Patienten und alle durchgeführten Untersuchungen permanent koordiniert. Darüber hinaus ist das Forschungsteam breit gefächert und verfügt über konkrete und synergetische Funktionen für jeden Forscher. Schließlich bilden die Forscher eine konsolidierte Gruppe und haben Erfahrung in früheren Studien mit ähnlichen Anforderungen.

o Statistischer Analyseplan, der die Analyseprinzipien und statistischen Techniken beschreibt, die eingesetzt werden sollen, um die im Studienprotokoll oder -plan festgelegten primären und sekundären Ziele zu erreichen.

Statistische Analyse Deskriptive Analyse

Die folgenden beschreibenden Indizes werden im statistischen Bericht entsprechend der Art der Variablen detailliert aufgeführt:

• In kontinuierlichen Variablen: Mittelwert, KI 95 %, SD, Minimum, P25, Median, P75, Maximum, N und fehlend. Pro Gruppe und weltweit.
• Bei kategorialen Variablen: % insgesamt in Bezug auf die Spalte, N in jeder Kategorie. Pro Gruppe und weltweit.
• In ordinalen Variablen: Sie werden mit zwei Tabellen beschrieben: eine mit beschreibenden Parametern der kontinuierlichen Variablen und die andere mit kategorialen Variablen.

In offenen Feldern oder wenn Sie daran interessiert sind, alle Fälle für eine oder mehrere Variablen aufzulisten, werden diese durch Listen beschrieben.

Inferenzanalyse Die statistische Behandlung der primären und sekundären Wirksamkeitsvariablen wird in einem Abschnitt weiter unten ausführlich beschrieben. Für alle anderen Variablen wird der entsprechende Hypothesentest je nach Art angewendet: Exakter Fisher-Test für kategoriale Variablen, Student-t-Test für kontinuierliche Variablen, Mann-Whitney-U-Test für ordinale Variablen.

Grundhomogenität zwischen Gruppen Es wird eine Analyse der Basisvergleichbarkeit der Behandlungsgruppen hinsichtlich demografischer Variablen, Risikofaktoren und klinischen Merkmalen zum Zeitpunkt der Aufnahme erstellt.

Hauptwirksamkeitsanalyse Die Hauptvariable der Wirksamkeit wird durch Vergleich der Differenz zwischen Ausgangs- und Endwerten der verschiedenen Behandlungen unter Verwendung des ANCOVA-Modells mit dem Ausgangswert des Tests als Kovariate bewertet. Mit dem ANCOVA-Modell wurden angepasste Mittelwerte berechnet und die Konfidenzintervalle lagen bei 95 % (95 %). Als Hauptentscheidungskriterium der Wirksamkeit wird der Kontrast zwischen den angepassten Mittelwerten am Endpunkt der Studie zwischen den beiden Behandlungsgruppen ermittelt. Zusätzlich und als explorative Absicht soll der verglichene Effekt zu den verschiedenen Beobachtungszeitpunkten bewertet werden. Aufgrund des explorativen Charakters dieser zweiten Analyse werden keine Multiplizitätsanpassungen vorgenommen.

Bei relevanten Abweichungen in den Fällen gemäß den parametrischen Tests wird ein nichtparametrischer Ansatz unter Verwendung von Transformationen auf Bereiche der entsprechenden Variablen angewendet. Die Hauptanalyse der Wirksamkeit wird mit der zu behandelnden Bevölkerung durchgeführt. Als Beweis für die Sensitivität und Robustheit der Ergebnisse wird jedoch die Analyse im Rahmen des Protokollansatzes bereitgestellt.

Verträglichkeits- und Akzeptanztests Alle Patienten, die randomisiert und behandelt wurden, werden in die Sicherheitsanalyse einbezogen. Die Häufigkeit des Auftretens unerwünschter Ereignisse in den beiden Gruppen wird mithilfe des exakten Fisher-Tests verglichen.

Signifikanzniveau Bei allen vorgeschlagenen statistischen Tests muss das erforderliche Signifikanzniveau dem herkömmlichen entsprechen (p < 0,05 bilateral). Außer in der Zwischenanalyse wurden keine Vorkehrungen getroffen, um eine Multiplizitätsanpassung durchzuführen.