Effekt av DHA på förändringar i lipid- och kolhydratmetabolism och kroppsfettfördelning hos HIV-patienter under HAART.

Hypotes: DHA-behandling skulle kunna återställa, åtminstone delvis, lipidstörningarna associerade med HAART och förbättra eller åtminstone inte till sämre fettomfördelning associerad med HAART, utan att inducera ytterligare störningar av dendritiska celler och monocytfunktionsförmåga.

Variabler: effekter av DHA-behandling på totalkolesterol och dess fraktioner, triglycerider, insulin, fibrinolysmarkörer, tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) och fettfördelning bedömd med antropometriska mätningar, bioimpedans, sonografi, DEXA och abdominal CT. Effekter av DHA-administration på fenotyp och funktionella förmågor hos dendritiska och mononukleära celler. Syfte: Att avgöra om behandling med höga doser av högrensad dokosahexansyra (DHA) helt eller delvis kan återställa lipidstörningarna och fettomfördelningen i samband med högaktiv antiretroviral terapi (HAART), och effekterna på fenotyp och funktion av dendritiska celler och monocyter Dataanalys: Baslinjedata kommer att analyseras för en bra balans. Fishers exakta test kommer att användas för att bedöma skillnader mellan kategoriska variabler, Students t-test för kontinuerliga variabler och Mann-Whitneys test för ordinalvariabler. Den huvudsakliga effektvariabeln kommer att vara skillnader mellan baslinje- och slutvärden med användning av MANCOVA-modellen som tar baslinjevärdet som samvariabelt. Effekten kommer att bedömas genom att kontrastera justerade medel i slutet av studien mellan båda behandlingsgrupperna. Intention to treat-analys kommer att användas.

Metodiken att utföra i de centra där det kliniska spåret kommer att genomföras är följande: Efter att ha erhållit informerat samtycke kommer patientens baslinje att undersökas med insamling av demografiska data, HIV-infektionsstatus, farmakologiska data, antropometriska parametrar, och det kommer att fortsätta. att genomföra en kompletterande undersökning utformad för att identifiera och definiera kroppsfettsammansättning, kroppsfettfördelning och att utföra en basalanalys inklusive de tidigare nämnda parametrarna. Det kommer också att utvärderas patientens hygieniska-dietiska vanor med särskild uppmärksamhet på alkoholintag, fysisk aktivitet och samtidig medicinering. Denna procedur kommer att utföras genom att göra retrospektiva dagböcker från de senaste 7 dagarna. Patientens dagliga kaloriintag kommer att kvantifieras av programvaran Nutrilogic ® (Bio Logic, Barcelona, ​​España). Fysisk aktivitet kommer att kvantifieras av Minnesota-skalan (Elosua R, Marrugat J, Molina L, Pons S, The MARATHOM Investigators. Validering av frågeformuläret för fysisk aktivitet från Minnesota fritid hos spanska män. Am J Epidemiol 1994, 139: 1197-1209).

Kroppsfettsammansättning och kroppsfettfördelning: kommer att göras med följande ytterligare tester:

Densitometri eller DEXA: Kommer att bestämmas med patienten i ryggläge med raka ben och fötter samman, på ett standardiserat undersökningsbord från en densitometriapparat (Lunar Prodigy, Madison, WI, USA). I den inledande studien enerarán fler ansikten av de olika regionerna som kommer att kopieras och överföras till bilder av efterföljande studier för att minska variationen av successiva bestämningar. Det kommer att utföras en kroppsfettmätning, kroppssammansättning och bedömning av bentäthet med hjälp av dubbel absorptiometri. Det kommer att utföras en total kroppsskanning (kroppssammansättning) eller fokuserad på ländryggen (trabekulärt ben) och proximal tredjedel av lårbenet (kortikalt ben) för utvärdering i de två sista fallen av bentäthet och en eventuell osteopeni eller osteoporos.

Abdominal CT: Kommer att erhållas genom att utföra en spinal digital radiografi, lateral vy, lokalisera L4 och få en tomografisk sektion som passerar genom mitten av kotkroppen. Därefter kommer det att göras en digital beräkning av intraabdominalt fett och subkutant fett, manuellt val av intresseområde. De uppmätta ytorna kommer att göras i cm2.

Labbanalys: blodprover för biokemiska bestämningar kommer att tas i Vacutainer-rör på 10 ml utan tillsatser. Blodet koaguleras vid rumstemperatur i 30 minuter och centrifugeras vid 2500 rpm i 15 minuter. Efter separering av serum från koagel (ca 4-5 ml), kommer att delas upp i 1 alikvot på 1,5 ml (för studier av lipider) och 5-7 alikvoter av 0,5 ml alikvoter som kommer att frysas vid -20 °C tills den biokemiska analysen utförs.

Plasmalipider, glukos, glykosylerat hemoglobin, insulin och C-peptid: mätningar av totalkolesterol och triglycerider kommer att utföras med hjälp av automatiserade handelsmetoder (enzymkolorimetri, Roche Diagnostics) anpassade till den automatiserade autoanalysatorn Hitachi 911. Bestämningen av apolipoproteinerna AI, B och C-III, lipoprotein (a) kommer att förmedlas kommersiella metoder (immunoturbidimetrisk analys, Roche Diagnostics och Wako Chemicals) anpassade till den automatiserade autoanalysatorn Hitachi 911. Bestämningen av kolesterollipoproteinfraktioner (lipid, ELIP) (VLDL, LDL, HDL) kommer att utföras med följande metoder: VLDL separerad genom ultracentrifugering av flotation, kolesterol HDL bestämt med en direkt metod (Roche Diagnostics) och kolesterol LDL bestämt genom skillnad i totalkolesterol och VLDL- och HDL-kolesterolfraktioner. Glukos: med en kommersiell metod (enzymkolorimetri, Roche Diagnostics) anpassad till den automatiska autoanalysatorn Hitachi 747. Seruminsulinkoncentrationen kommer att bestämmas genom icke-konkurrerande kemiluminescerande enzymimmunanalys (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA, USA) . Serumkoncentrationen av C-peptid bestäms genom icke-kompetitiv kemiluminescerande enzymimmunanalys (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Los Angeles, CA, USA).

Bestämning av storleken på LDL-partiklar: Storleken på LDL-partiklar kommer att bestämmas från total plasma med användning av akrylamidgradientgelelektrofores under icke-denaturerande förhållanden. Kommer att användas en standard av fyra kända LDL-diameterband, tidigare bestämda med elektronmikroskopi.

Bestämning av fettsyror i plasma: Behandlingens följsamhet kommer att bekräftas genom att bestämma fettsyrasammansättningen av plasmalipider genom gaskromatografi. Totala plasmalipider kommer att extraheras med metoden av Bligh och Dyer med kloroform:metanol (2:1, V:V). Metylestrar av fettsyror kommer att erhållas genom transesterifiering med bortrifluorid i metanol vid 80 °C under 60 minuter. vilket möjliggör en hög återvinning av alla lipidföreningar inklusive PUFA. Alikvot innehållande metylestrarna av fettsyror kommer att analyseras med en gaskromatografianordning (Hewlett-Packard modell 5890) på en 30 meter lång sikt. RTX-2330-kolonn (Restek, Bellefonte, PA) med en innerdiameter på 0,25 mm utrustad med en flamjoniseringsdetektor. Bärgasen kommer att vara helium vid ett tryck på 105 kPa. För den totala separationen av de olika föreningarna har den försetts med två temperaturinställningar: 140 °C-200 °C till 3 °C/min eller i två steg av 140 °C-180 °C till 4 °C/min och 180 °C C-210°C vid 2°C/min. Temperaturen på injektorn och detektorn är 260 °C. Detektorns linjära respons kommer att testas periodiskt med standardblandningar. Typiskt kommer två interna standarder med olika molekylvikt (13:0 och 23:0 eller 27:0) att användas. Toppar kommer att integreras med en integrator D-2500 (Hitachi Ltd., Tokyo) och identifieras genom jämförelse av retentionstider med standarder. Vid behov kan identifieringen bekräftas med masspektrometri (Hewlett-Packard-detektor modell 5970B) vid en joniseringspotential på 70 eV.

Studie av markörer för inflammation: blod kommer att tas ut i 5 ml EDTA-rör. Efter extraktion kommer röret att centrifugeras och plasma samlas in i eppendorfrör och frysas vid -70°C tills cytokinbestämning. Innehållet av TNF-alfa, IL-1 beta och IL-6 i plasmaproverna kommer att mätas med ELISA. Varje prov kommer att analyseras i duplikat med hjälp av ELISA-kit "R & D Systems" enligt specifikationerna från den kommersiella leverantören.

Intervention: Patienterna kommer att randomiseras till en av två behandlingsgrupper (placebo och DHA), med hjälp av en centraliserad randomiseringslista. Studien kommer att genomföras enligt den dubbelblinda studiemetoden, där varken patienten eller läkaren är omedvetna om den aktiva substansen som administreras till patienterna. Randomiseringsproceduren kommer att utföras genom att tilldela endera strategin enligt ett randomiseringsschema genererat av modulen PROC PLAN SAS (version 8.2) i flera av 2 block och följa ett mönster 1:1 stratifierat efter mitten. En lista med slumpmässiga tilldelningar kommer att genereras enligt ovanstående, och från och med det kommer ett förseglat ogenomskinligt kuvert, identifierat med ett löpnummer och namnet på centret. Kuverten ska deponeras i centrum för central datahantering och analys, som kommer att fungera som koordinator för det centraliserade randomiseringsuppdraget via telefonkontakt.

Patienter kommer att utvärderas för inkludering i studien och deras personuppgifter samlas in i en specifik anteckningsbok för insamlingsdata. Efter informerat samtycke och om patienten samtycker till att inkluderas i studien kommer det centraliserade randomiseringscentret att kontaktas. När patientdata har registrerats kommer kuvertet att öppnas och strategin tilldelas patienten rapporteras till utredaren. Förfarandet ska transkriberas till en handling som finns i kuvertet, undertecknande och datering av detta register ansvarig på den centrala randomiseringscentralen.

Kapslar med identiskt yttre utseende som innehåller oljesyra (placebo) och dokosahexaensyra i doser på 500 mg per kapsel kommer att förberedas i förväg. Kapslarna är belagda med ett skyddande hölje som gör att den smakar omärklig för patienten. Dosen av DHA kommer att vara 4 g dagligen. Vid samma intervall kommer patienter i placebogruppen att ta 4 g dagligen oljesyra.

Datainsamling: Data från patienter kommer att samlas in av en läkare som helt och hållet ägnar sig åt att vägleda patienter, koordinera tester som ska utföras och registrera information i en databas. Data kommer att samlas in i en tidigare utformad specifik anteckningsbok för insamlingsdata.

o Utvärdering av urvalsstorlek för att specificera antalet deltagare eller deltagare år som krävs för att påvisa en effekt.

Uppskattning av urvalsstorlek och dataanalys:

Det förväntas kunna visa en skillnad till förmån för den aktiva behandlingen i huvudvariabeln, nämligen minskning av triglyceridvärden i slutet av uppföljningsperioden (48 veckor) med minst 20 % i storleksordningen, i jämförelse av medelvärdet justerat med en kovariansanalys. Enligt den uppskattade standardavvikelsen på 86 från våra egna data, i överensstämmelse med litteraturdata (AIDS 1999, 13:1424-1425), och storleken på minimieffekten fördefinierad som relevant (20 % minskning), skulle det vara tillräckligt till cirka 29 utvärderbara patienter per grupp. Det är tänkt att rekrytera fler patienter som en prognos om möjliga förväntade förluster på cirka 10%, eller med andra ord, 33 försökspersoner per grupp.

Omvärdering av urvalsstorleken:

Eftersom variabiliteten uppskattas från data från andra situationer (baslinjedata före behandling), och det inte finns några konkreta data om den experimentella situationen (variabilitet efter DHA-behandling), är det fördefinierat i detta protokoll att göra en omvärdering av provstorleken när kommer att erhållas en uppföljning av de 50 % efter 4 veckors behandling av triglyceridvärdena. Till detta mål kommer data från huvudvariabeln, triglyceridnivåer vid baslinjen och efter 4 veckor efter behandling, tillsammans med den slumpmässiga tilldelningen men maskering av koderna att tillhandahållas till en andra oberoende statistisk grupp (Catalan Institute of Oncology, Department of Epidemiology and Cancer Registrering. Statistiker: Dr. Victor Moreno) avseende central statistisk analys av denna studie (Laboratory of Biostatistics and Epidemiology (LBE), Section Clinical Trials, Autonomous University of Barcelona. Statistiker: Dr Ferran Torres). Denna nya grupp kommer att utföra analysen och kommer endast att avslöja variabilitetsdata för att beräkna om urvalsstorleken. Om provstorleken var mindre än förväntat kommer den att bibehållas enligt den ursprungliga designen. Under inga omständigheter kommer signifikanstester att utföras eller så kommer studien att stoppas i förtid sekundärt för att omvärdera variabiliteten. Enligt denna metod behöver du ingen justering av multiplicitet.

o Planera för saknad data för att lösa situationer där variabler rapporteras som saknade, otillgängliga, "icke-rapporterade", otolkbara eller anses saknade på grund av datainkonsekvens eller resultat utanför intervallet Behandling av saknade värden

Den huvudsakliga analysen av avsikt att behandla kommer att kräva användning av alla försökspersoner utan relevanta avvikelser från urvalskriterierna, vilka de har tagit minst en dos av den studerade medicinen och som har utvärdering av huvudvariabeln prospektivt, minst tre månader efter följande upp. Under detta antagande förväntas det att i en 1-årig studieuppföljning hitta försökspersoner med ej gjorda mätningar. Därför anges imputeringen av saknade värden för huvudvariabeln enligt följande:

• Om bristen på data beror på effektivitetsproblem, eller orsaken är okänd, ska 95%-percentilvärdet för studiegruppen tillskrivas.
• I händelse av att data saknas av andra skäl kommer LOCF-metoden (Last Observation Carried Forward) att implementeras förutsatt att det finns ett värde på minst tre månader efter dess baslinjemätning.

Det detaljerade förfarandet kommer att inkluderas i den statistiska rapporten och det är planerat att utvärdera metodens konsistens innan databasen stängs vid ett möte där anonyma listor kommer att underlättas för dess utvärdering "Blind Review" där proceduren kan omvärderas ( CPMP/EWP/1776/99: Punkter att överväga om saknade data).

Studiens svårigheter och begränsningar:

Antalet patienter och den speciella hantering som de kommer att ha, på grund av de ytterligare tester som utförs, gör studien oundvikligen komplex. Det kommer dock att finnas en läkare som permanent koordinerar alla patienter och alla utförda tester. Dessutom är forskargruppen brett med konkreta och synergistiska funktioner för varje forskare. Slutligen utgör forskare en konsoliderad grupp och har erfarenhet av tidigare studier med liknande krav.

o Statistisk analysplan som beskriver de analytiska principer och statistiska tekniker som ska användas för att tillgodose de primära och sekundära målen, som specificeras i studieprotokollet eller studieplanen.

Statistisk analys Beskrivande analys

Följande beskrivande index kommer att beskrivas i den statistiska rapporten i enlighet med variablernas karaktär:

• I kontinuerliga variabler: Medelvärde, KI 95%, SD, minimum, P25, median, P75, max, N och saknas. Per grupp och globalt.
• I kategoriska variabler: % totalt med avseende på kolumnen, N i varje kategori. Per grupp och globalt.
• I ordinalvariabler: De kommer att beskrivas med två tabeller: en med beskrivande parametrar för de kontinuerliga variablerna och den andra med kategoriska variabler.

I öppna fält eller när du är intresserad av att lista alla fall för en eller flera variabler, kommer att beskrivas av listor.

Inferentiell analys Den statistiska behandlingen av de primära och sekundära effektvariablerna kommer att beskrivas specifikt i ett avsnitt nedan. För alla andra variabler kommer det lämpliga hypotestestet att tillämpas i enlighet med dess natur: Fishers exakta test för kategoriska variabler, Student t-testet för kontinuerliga variabler, Mann-Whitney U-testet för ordinalvariabler.

Basal homogenitet mellan grupper En analys av behandlingsgruppernas baslinjejämförbarhet kommer att upprättas avseende demografiska variabler, riskfaktorer och kliniska egenskaper vid tidpunkten för inkluderingen.

Huvudeffektanalys Huvudvariabeln för effektivitet kommer att utvärderas genom att jämföra skillnaden mellan baslinje- och slutvärden för de olika behandlingarna med ANCOVA-modellen med testets baslinjevärde som kovariat. Justerade medelvärden beräknades och konfidensintervall på 95 % (95 %) med ANCOVA-modellen. Som det huvudsakliga beslutskriteriet för effekt kommer kontrasten mellan de justerade medelvärdena vid studiens slutpunkt mellan de två behandlingsgrupperna att utföras. Dessutom och som en undersökande avsikt ska den jämförda effekten utvärderas vid de olika observationstillfällena. Inga multiplicitetsjusteringar kommer att göras på grund av den utforskande karaktären hos denna andra analys.

Vid relevanta avvikelser i fallen enligt de parametriska testerna kommer det att tillämpas en icke-parametrisk metod med hjälp av transformationer till intervall för motsvarande variabler. Huvudanalysen av effekten kommer att göras med den population som är avsedd att behandla. Men som bevis på resultatens känslighet och robusthet kommer analysen enligt protokollmetoden att tillhandahållas.

Tolerabilitets- och acceptabilitetstester Alla patienter som randomiserats och behandlats kommer att inkluderas i säkerhetsanalysen. Frekvensen av uppkomsten av biverkningar i de två grupperna kommer att jämföras med Fishers exakta test.

Signifikansnivå I alla föreslagna statistiska test ska signifikansnivån som krävs vara den konventionella (p < 0,05 bilateral). Inga avsättningar har gjorts för att utföra någon multiplicitetsjustering förutom i den mellanliggande analysen.