Влияние DHA на изменения метаболизма липидов и углеводов и распределение жира в организме у пациентов с ВИЧ, получающих ВААРТ.

Гипотеза: лечение ДГК могло бы по крайней мере частично обратить вспять липидные нарушения, связанные с ВААРТ, и улучшить или, по крайней мере, не ухудшить перераспределение жира, связанное с ВААРТ, не вызывая дальнейших нарушений функциональной способности дендритных клеток и моноцитов.

Переменные: влияние лечения ДГК на общий холестерин и его фракции, триглицериды, инсулин, маркеры фибринолиза, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и распределение жира, оцененное с помощью антропометрических измерений, биоимпеданса, УЗИ, DEXA и КТ брюшной полости. Влияние введения ДГК на фенотип и функциональные возможности дендритных и мононуклеарных клеток. Цель: определить, может ли лечение высокими дозами высокоочищенной докозагексановой кислоты (ДГК) полностью или частично восстановить нарушения липидов и перераспределение жира, связанные с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), а также влияние на фенотип и функцию дендритных клеток и моноцитов Анализ данных: Исходные данные будут проанализированы для обеспечения хорошего баланса. Для оценки различий между категориальными переменными будет использоваться точный критерий Фишера, t-критерий Стьюдента для непрерывных переменных и критерий Манна-Уитни для порядковых переменных. Основной переменной эффективности будут различия между исходными и конечными значениями с использованием модели MANCOVA, где базовое значение принимается в качестве копеременной. Эффективность будет оцениваться путем сопоставления скорректированных средних значений в конце исследования между обеими группами лечения. Будет использоваться намерение лечить анализ.

Методика проведения в центрах, где будет проводиться клиническое исследование, следующая: после получения информированного согласия будет проведено исследование исходного состояния пациента со сбором демографических данных, статуса ВИЧ-инфекции, фармакологических данных, антропометрических параметров, и оно будет продолжено. провести дополнительное обследование, предназначенное для выявления и определения состава жировых отложений, распределения жировых отложений, а также провести базальный анализ, включая ранее упомянутые параметры. Также будут оцениваться гигиенические и диетические привычки пациента с особым вниманием к употреблению алкоголя, физической активности и сопутствующей медикаментозной терапии. Эта процедура будет осуществляться путем ведения ретроспективных дневников за последние 7 дней. Ежедневное потребление калорий пациентом будет определяться с помощью программного обеспечения Nutrilogic® (Bio Logic, Барселона, Испания). Физическая активность будет количественно оцениваться по Миннесотской шкале (Elosua R, Marrugat J, Molina L, Pons S, The MARATHOM Investigators. Валидация Миннесотского вопросника физической активности в свободное время у испанских мужчин. Am J Epidemiol 1994, 139: 1197-1209).

Состав жира в организме и распределение жира в организме: будут выполнены следующие дополнительные тесты:

Денситометрия или DEXA: будет определяться в положении пациента на спине с прямыми и сведенными ногами на стандартизированном диагностическом столе с помощью устройства для денситометрии (Lunar Prodigy, Мэдисон, Висконсин, США). В начальном исследовании enerarán больше лиц различных регионов, которые будут скопированы и перенесены на изображения последующих исследований, чтобы уменьшить изменчивость последовательных определений. Будет проведено измерение жировых отложений, состава тела и оценка минеральной плотности костей методом двойной абсорбциометрии. Будет выполнено «сканирование» всего тела (состав тела) или сфокусировано на поясничном отделе позвоночника (трабекулярная кость) и проксимальной трети бедренной кости (кортикальная кость) для оценки в последних двух случаях минеральной плотности кости и возможной остеопении или остеопороз.

КТ брюшной полости: будет получена путем выполнения цифровой рентгенографии позвоночника, латеро-боковой проекции, определения местоположения L4 и получения томографического среза, проходящего через центр тела позвонка. Впоследствии будет цифровой расчет внутрибрюшного жира и подкожного жира, вручную выбирая интересующую область. Измерение площадей будет производиться в см2.

Лабораторный анализ: образцы крови для биохимических определений будут получены в пробирках Vacutainer по 10 мл без добавок. Кровь свертывают при комнатной температуре в течение 30 минут и центрифугируют при 2500 об/мин в течение 15 минут. После отделения сыворотки от сгустка (около 4-5 мл) ее делят на 1 аликвоту по 1,5 мл (для исследования липидов) и 5-7 аликвот по 0,5 мл, которые замораживают при -20°С до проводится биохимический анализ.

Липиды плазмы, глюкоза, гликозилированный гемоглобин, инсулин и С-пептид: измерения общего холестерина и триглицеридов будут проводиться с использованием автоматических торговых методов (ферментная колориметрия, Roche Diagnostics), адаптированных к автоматизированному автоанализатору Hitachi 911. Определение аполипопротеинов AI, B и C-III, липопротеина (а) будет проводиться опосредованными коммерческими методами (иммунотурбидиметрический анализ, Roche Diagnostics и Wako Chemicals), адаптированными к автоматизированному автоанализатору Hitachi 911. Определение фракций холестерина липопротеинов (Липид, ЭЛИП) (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП) будет проводиться следующими методами: ЛПОНП выделяют ультрацентрифугированием флотации, холестерин ЛПВП определяют прямым методом (Roche Diagnostics) и холестерин ЛПНП определяют разностью общего холестерина и фракций холестерина ЛПОНП и ЛПВП. Глюкоза: коммерческим методом (ферментная колориметрия, Roche Diagnostics), адаптированным к автоматизированному автоанализатору Hitachi 747. Концентрацию инсулина в сыворотке будут определять с помощью неконкурентного хемилюминесцентного иммуноферментного анализа (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Лос-Анджелес, Калифорния, США). . Концентрацию С-пептида в сыворотке определяют с помощью неконкурентного хемилюминесцентного иммуноферментного анализа (Immulite 2000TM, Diagnostic Products Corp., Лос-Анджелес, Калифорния, США).

Определение размера частиц ЛПНП. Размер частиц ЛПНП будет определяться по общей плазме с использованием электрофореза в акриламидном градиентном геле в неденатурирующих условиях. Будет использован стандарт четырех известных диаметров полос LDL, предварительно определенных с помощью электронной микроскопии.

Определение жирных кислот в плазме. Соблюдение режима лечения будет подтверждено определением жирнокислотного состава липидов плазмы с помощью газовой хроматографии. Общие липиды плазмы экстрагируют по методу Блая и Дайера смесью хлороформ:метанол (2:1, об.:об.). Метиловые эфиры жирных кислот получают путем переэтерификации трехфтористым бором в метаноле при 80°С в течение 60 мин. что обеспечивает высокую степень извлечения всех липидных соединений, включая ПНЖК. Аликвоту, содержащую метиловые эфиры жирных кислот, анализируют на газовом хроматографе (Hewlett-Packard модель 5890) на 30 мкм. Колонка RTX-2330 (Restek, Bellefonte, PA) с внутренним диаметром 0,25 мм, оснащенная пламенно-ионизационным детектором. Газом-носителем будет гелий при давлении 105 кПа. Для полного разделения различных соединений предусмотрено два температурных режима: от 140°C-200°C до 3°C/мин или в два этапа от 140°C-180°C до 4°C/мин и 180°C. C-210°C при 2°C/мин. Температура инжектора и детектора 260 °С. Линейный отклик детектора будет периодически проверяться стандартными смесями. Обычно используются два внутренних стандарта с разной молекулярной массой (13:0 и 23:0 или 27:0). Пики будут интегрированы с помощью интегратора D-2500 (Hitachi Ltd., Токио) и идентифицированы путем сравнения времени удерживания со стандартами. При необходимости идентификацию можно подтвердить масс-спектрометрией (детектор Hewlett-Packard, модель 5970B) при потенциале ионизации 70 эВ.

Исследование маркеров воспаления: кровь берут в пробирку с ЭДТА 5 мл. После извлечения пробирку центрифугируют, плазму собирают в пробирки Эппендорф и замораживают при -70°C до определения цитокинов. Содержание TNF-альфа, IL-1 бета и IL-6 в образцах плазмы будет измеряться с помощью ELISA. Каждый образец будет проанализирован в двух экземплярах с использованием наборов ELISA «R&D Systems» в соответствии со спецификациями коммерческого поставщика.

Вмешательство: пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп лечения (плацебо и ДГК) с использованием централизованного списка рандомизации. Исследование будет проводиться по методологии двойного слепого исследования, при котором ни пациент, ни врач не знают о вводимом пациенту активном веществе. Процедура рандомизации будет выполняться с назначением любой стратегии в соответствии со схемой рандомизации, созданной модулем PROC PLAN SAS (версия 8.2) в кратных 2 блокам и по схеме 1:1, стратифицированной по центру. Список случайных назначений будет сформирован в соответствии с вышеизложенным, и из него же будет выдан запечатанный непрозрачный конверт, идентифицированный порядковым номером и названием центра. Конверты должны быть сданы на хранение в центр централизованного управления и анализа данных, который будет действовать в качестве координатора централизованного назначения рандомизации по телефону.

Пациентов будут оценивать на предмет включения в исследование, а их личные данные будут собираться в специальной записной книжке для сбора данных. После процедуры информированного согласия и в случае согласия пациента на включение в исследование с ним свяжется централизованный центр рандомизации. Когда данные пациента будут зарегистрированы, конверт будет открыт, и исследователю будет сообщена стратегия, назначенная пациенту. Процедура должна быть расшифрована в документе, содержащемся в конверте, с подписью и датой этого реестра ответственным лицом в центральном центре рандомизации.

Предварительно готовят идентичные по внешнему виду капсулы, содержащие олеиновую кислоту (плацебо) и докозагексаеновую кислоту в дозах 500 мг на капсулу. Капсулы покрыты защитной оболочкой, что делает их вкус незаметным для пациента. Дозировка DHA будет составлять 4 г в день. Через те же промежутки времени пациенты из группы плацебо будут принимать 4 г олеиновой кислоты в день.

Сбор данных: данные о пациентах будут собираться врачом, который полностью занимается сопровождением пациентов, координирует выполнение тестов и записывает информацию в базу данных. Данные будут собираться в заранее разработанном специальном блокноте для сбора данных.

o Оценка размера выборки для определения количества участников или лет участия, необходимых для демонстрации эффекта.

Оценка размера выборки и анализ данных:

Ожидается, что он сможет продемонстрировать разницу в пользу активного лечения в основной переменной, а именно, снижение значений триглицеридов в конце периода наблюдения (48 недель) не менее чем на 20% по величине, в сравнение средних значений, скорректированных с помощью ковариационного анализа. Согласно предполагаемому стандартному отклонению 86 от наших собственных данных, согласующемуся с литературными данными (AIDS 1999, 13:1424-1425), и величине минимального эффекта, заранее определенной как релевантная (уменьшение на 20%), было бы достаточно до 29 поддающихся оценке пациентов на группу. Предполагается набрать больше пациентов, поскольку прогноз возможных ожидаемых потерь составляет около 10%, или, другими словами, 33 субъекта на группу.

Повторная оценка размера выборки:

Поскольку вариабельность оценивается на основе данных из других ситуаций (исходные данные до лечения), и нет конкретных данных об экспериментальной ситуации (вариабельность после лечения ДГК), в этом протоколе предопределено выполнение повторной оценки размера выборки. когда будет получено последующее наблюдение 50% после 4 недель лечения значений триглицеридов. Для этой цели данные по основной переменной, уровням триглицеридов на исходном уровне и через 4 недели после лечения, наряду со случайным распределением, но с маскированием кодов, будут предоставлены второй независимой статистической группе (Каталонский институт онкологии, отделение эпидемиологии и рака). Постановка на учет. Статистик: д-р Виктор Морено) относительно центрального статистического анализа этого исследования (Лаборатория биостатистики и эпидемиологии (LBE), Секция клинических испытаний, Автономный университет Барселоны. Статистик: д-р Ферран Торрес). Эта новая группа выполнит анализ и выявит данные о изменчивости только для пересчета размера выборки. Если размер выборки оказался меньше ожидаемого, он будет сохранен в соответствии с первоначальным планом. Ни при каких обстоятельствах не будут проводиться тесты на значимость или исследование будет преждевременно остановлено вторично для повторной оценки вариабельности. Согласно этому методу, вам не нужна настройка кратности.

o Планирование отсутствующих данных для решения ситуаций, когда переменные сообщаются как отсутствующие, недоступные, «несообщаемые», не интерпретируемые или считающиеся отсутствующими из-за несогласованности данных или результатов, выходящих за пределы допустимого диапазона Обработка отсутствующих значений

Основной анализ по намерению лечить потребует использования всех испытуемых без существенных отклонений от критериев отбора, которые приняли хотя бы одну дозу исследуемого препарата и у которых есть оценка основной переменной проспективно, по крайней мере, через три месяца наблюдения. вверх. В соответствии с этим предположением ожидается, что в течение 1 года последующее наблюдение найдет субъектов, у которых измерения не проводились. Поэтому вменение отсутствующих значений основной переменной изложено следующим образом:

• Если отсутствие данных связано с проблемами эффективности или причина неизвестна, следует отнести значение 95% процентиля для исследовательской группы.
• В случае отсутствия данных по другим причинам будет реализован метод LOCF (перенос последнего наблюдения) при условии наличия значения не менее чем через три месяца после его базового измерения.

Подробная процедура будет включена в статистический отчет, и планируется оценить согласованность метода перед закрытием базы данных на собрании, на котором будут предоставлены анонимные списки для ее оценки. «Слепая проверка», на которой процедура может быть пересмотрена ( CPMP/EWP/1776/99: Замечания по отсутствующим данным).

Трудности и ограничения исследования:

Количество пациентов и особое ведение, которое они будут иметь в связи с проведением дополнительных тестов, неизбежно усложняют исследование. Однако будет врач, который постоянно координирует всех пациентов и все проводимые анализы. Кроме того, исследовательская группа широка с конкретными и синергетическими функциями для каждого исследователя. Наконец, исследователи составляют консолидированную группу и имеют опыт предыдущих исследований с аналогичными требованиями.

o План статистического анализа, описывающий аналитические принципы и статистические методы, которые следует использовать для решения основных и второстепенных задач, как указано в протоколе или плане исследования.

Статистический анализ Описательный анализ

Следующие описательные индексы будут подробно описаны в статистическом отчете в соответствии с характером переменных:

• В непрерывных переменных: среднее значение, ДИ 95%, стандартное отклонение, минимум, P25, медиана, P75, максимум, N и отсутствие. По группам и глобально.
• В категориальных переменных: % всего по столбцу, N в каждой категории. По группам и глобально.
• В порядковых переменных: они будут описаны двумя таблицами: одна с описательными параметрами непрерывных переменных, а другая с категориальными переменными.

В открытых полях или когда интересно перечислить все случаи для одной или нескольких переменных, будут описаны списки.

Выводной анализ Статистическая обработка первичных и вторичных переменных эффективности будет конкретно описана в следующем разделе. Для всех других переменных будет применяться соответствующий тест гипотезы в соответствии с его характером: точный критерий Фишера для категориальных переменных, t-критерий Стьюдента для непрерывных переменных, U-критерий Манна-Уитни для порядковых переменных.

Базовая однородность между группами На момент включения будет проведен анализ исходной сопоставимости групп лечения в отношении демографических переменных, факторов риска и клинических характеристик.

Анализ основной эффективности Основная переменная эффективности будет оцениваться путем сравнения разницы между исходными и конечными значениями различных видов лечения с использованием модели ANCOVA с исходным значением теста в качестве ковариации. Были рассчитаны скорректированные средние значения и доверительные интервалы на уровне 95% (95%) по модели ANCOVA. В качестве основного решающего критерия эффективности будет использоваться контраст между скорректированными средними значениями в конечной точке исследования между двумя группами лечения. Дополнительно и в качестве исследовательского намерения необходимо оценить сравниваемый эффект в разное время наблюдения. Из-за исследовательского характера этого второго анализа корректировка множественности производиться не будет.

В случае существенных отклонений в случаях параметрических тестов будет применяться непараметрический подход с использованием преобразований в диапазоны соответствующих переменных. Основной анализ эффективности будет проведен для популяции, которую планируется лечить. Однако в качестве доказательства чувствительности и надежности результатов будет предоставлен анализ в соответствии с протокольным подходом.

Тесты на переносимость и приемлемость Все пациенты, которые были рандомизированы и пролечены, будут включены в анализ безопасности. Частоту появления нежелательных явлений в двух группах будут сравнивать с использованием точного критерия Фишера.

Уровень значимости Во всех предлагаемых статистических тестах требуемый уровень значимости должен быть общепринятым (р < 0,05 двусторонний). Не было сделано никаких условий для выполнения какой-либо корректировки множественности, за исключением промежуточного анализа.