Prediktiv verdi av AMH i IVF; en potensiell RCT (AMH)

Ved første besøk til IVF-klinikken vil en CRF (CRF=Case Report Form) med demografi fylles ut angående alder, BMI, paritet, tilstedeværelse av PCOS (PCOS=polycystisk ovariesyndrom), røyking og varighet av infertilitet og blod prøve for serum-AMH tas og fryses for senere analyse. Serum-AMH-nivået er konstant i menstruasjonsperioden (La Marca et al 2006) og en blodprøve kan tas på enhver syklusdag. AMH-analysen som brukes er Beckman Coulter AMH Gene II-analysen. Klassifisering av serum-AMH-verdiene i forventet lav-, normal- eller høy ovarierespons er basert på dataene presentert en stor prospektiv kohortstudie av pasienter som går gjennom COH (Nelson et al 2009). Siden denne publikasjonen brukte en eldre analyse, er referanseintervallene beregnet og oversatt som beskrevet i en nylig publikasjon om AMH-analyser (Nelson et al 2012). Serum-AMH nivå øker under GnRH (GnRH= gonadotropin releasing hormone) agonist nedregulering (Jayaprakasan et al 2008), derfor tas blodprøven fortrinnsvis før start av nedregulering. En lang GnRH-agonistbehandlingsprotokoll brukes. Pasienter nedreguleres med GnRH-agonist fra lutealfase, eller første syklusdag ved anovulatorisk pasient, til østradiol er < 200 pmol/l. Etter nedregulering vil det foretas en vurdering av AFC ved sonografi, og pasienten randomiseres.

For pasienter som er randomisert til AMH-gruppen, vil startdosen for gonadotropin beregnes ut fra en algoritme som inkluderer alder, BMI, AFC og serum-AMH. For pasienter som er randomisert til ikke-AMH-gruppen, vil beregning av startdose for gonadotropin bli gjort fra en algoritme som kun inkluderer alder, BMI og AFC. AMH-blodprøven i denne gruppen vil bli analysert etter fullføring av studien.

Stimulering startes med en dose rFSH (rFSH=rekombinert follikkelstimulerende hormon) beregnet i henhold til dosealgoritmene som brukes i de to gruppene. Navnet på gonadotropinpreparatet, dosen og antall behandlingsdager vil bli registrert. Det samme gjelder for alle legemidler som brukes. Overvåking vil bli utført med obligatorisk østradiol på dagen for stimuleringsstart og på stimuleringsdag 6. Dosen av gonodotropin kan justeres på dag 7. Hvis østradiol er > 1200 pmol/l reduseres dosen med ett trinn i henhold til dosealgoritmen. Hvis østradiol er < 350 pmol/l, økes dosen med ett trinn i henhold til dosealgoritmen. Vaginal sonografi utføres på stimuleringsdag 9-11 for å estimere antall og størrelse på follikler. Antall follikler >10 mm ved sonografi 0-2 dager før eggløsningsinduksjon registreres. Eggløsningsinduksjon med 6500 IE (IE=internasjonale enheter) rHCG (rHCG=rekombinant humant koriongonadotropin) gis når >=2 follikler >=17 mm. 36 timer etter eggløsningsinduksjon utføres transvaginal oocytthenting i henhold til standard prosedyre ved klinikken ved bruk av sedasjon og paracervikal administrering av lokalbedøvelse, og alle follikler > 10 mm punkteres. Oocyttene vil bli befruktet ved bruk av standard IVF-prosedyre. I tilfelle av en uventet dårlig sædprøve på dagen for oppsamling av egg vil mikroinjeksjon bli utført. Befruktningsgraden registreres. Embryooverføring gjøres på dag 2 eller 3 i henhold til rutineprosedyrer i klinikken. Ved ingen GQE (GQE = embryoer av god kvalitet) er det tillatt å utføre dobbel embryooverføring, ellers er enkelt embryooverføring obligatorisk. Lutealfasestøtte ved bruk av vaginal rute gis fra dagen for embryooverføring og i 14 dager til, til graviditetstest (urin). Ved forestående OHSS (OHSS=ovariehyperstimuleringssyndrom), hvor det tas beslutning om å kryokonservere alle embryoer, vil utfallet av den første overføringen av et kryokonservert embryo inkluderes i studieresultatene for sekundære endepunkter. Ved graviditet utføres en tidlig vaginal sonografi i svangerskapsuke 7-8. Antall kansellerte sykluser på grunn av dårlig respons registreres. Antall pasienter som har moderat eller alvorlig OHSS, som krever intervensjon, vil bli registrert inntil fire uker etter oppsamling av egg.