Wartość predykcyjna AMH w IVF; prospektywne RCT (AMH)

Podczas pierwszej wizyty w klinice IVF zostanie wypełniony CRF (CRF=Case Report Form) zawierający dane demograficzne dotyczące wieku, BMI, rodności, obecności PCOS (PCOS=zespół policystycznych jajników), palenia tytoniu i czasu trwania niepłodności oraz badania krwi. pobiera się próbkę surowicy-AMH i zamraża do późniejszej analizy. Poziom AMH w surowicy jest stały podczas miesiączki (La Marca i wsp. 2006), a próbkę krwi można pobrać w dowolnym dniu cyklu. Stosowanym testem AMH jest test Beckman Coulter AMH Gene II. Klasyfikacja wartości AMH w surowicy na oczekiwaną niską, normalną lub wysoką odpowiedź jajników opiera się na danych przedstawionych w dużym prospektywnym badaniu kohortowym pacjentek przechodzących COH (Nelson i wsp. 2009). Ponieważ w tej publikacji wykorzystano starszy test, przedziały referencyjne są obliczane i tłumaczone w sposób opisany w niedawnej publikacji na temat testów AMH (Nelson i in. 2012). Poziom AMH w surowicy wzrasta podczas regulacji w dół agonisty GnRH (GnRH = hormon uwalniający gonadotropiny) (Jayaprakasan i wsp. 2008), dlatego próbkę krwi najlepiej pobiera się przed rozpoczęciem regulacji w dół. Stosuje się długi protokół leczenia agonistą GnRH. Pacjenci są zmniejszani za pomocą agonisty GnRH od fazy lutealnej lub pierwszego dnia cyklu, gdy pacjentka nie ma owulacji, aż estradiol wynosi < 200 pmol/l. Po regulacji w dół ocena AFC zostanie przeprowadzona za pomocą ultrasonografii, a pacjent zostanie zrandomizowany.

W przypadku pacjentów zrandomizowanych do grupy AMH obliczenie dawki początkowej gonadotropiny zostanie wykonane na podstawie algorytmu obejmującego wiek, BMI, AFC i AMH w surowicy. W przypadku pacjentów przydzielonych losowo do grupy bez AMH obliczenie dawki początkowej gonadotropin zostanie wykonane na podstawie algorytmu uwzględniającego jedynie wiek, BMI i AFC. Próbka krwi AMH w tej grupie zostanie poddana analizie po zakończeniu badania.

Stymulację rozpoczyna się od dawki rFSH (rFSH = rekombinowany hormon folikulotropowy) obliczonej zgodnie z algorytmami dawkowania stosowanymi w obu grupach. Odnotowana zostanie nazwa preparatu gonadotropinowego, dawka i liczba dni leczenia. To samo dotyczy wszystkich stosowanych leków. Monitoring zostanie przeprowadzony za pomocą obowiązkowego estradiolu w dniu rozpoczęcia stymulacji oraz w 6. dniu stymulacji. Dawkę gonodotropiny można dostosować w 7. dniu. Jeśli estradiol wynosi > 1200 pmol/l, dawkę zmniejsza się o jeden krok zgodnie z algorytmem dawkowania. Jeśli estradiol wynosi < 350 pmol/l dawkę zwiększa się o jeden stopień zgodnie z algorytmem dawkowania. USG pochwy wykonuje się w dniu stymulacji 9-11 w celu oszacowania liczby i wielkości pęcherzyków. Rejestruje się liczbę pęcherzyków >10 mm w badaniu ultrasonograficznym 0-2 dni przed indukcją owulacji. Indukcję owulacji 6500 IU (j.m. = jednostki międzynarodowe) rHCG (rHCG = rekombinowana ludzka gonadotropina kosmówkowa) podaje się, gdy >=2 pęcherzyki >=17 mm. 36 godzin po indukcji owulacji wykonuje się przezpochwowe pobranie oocytów zgodnie ze standardową procedurą kliniki z zastosowaniem sedacji i okołoszyjkowego podania środków miejscowo znieczulających oraz nakłucia wszystkich pęcherzyków > 10 mm. Oocyty zostaną zapłodnione przy użyciu standardowej procedury IVF. W przypadku nieoczekiwanej złej próbki nasienia w dniu pobrania komórki jajowej zostanie wykonana mikroiniekcja. Wskaźnik zapłodnienia jest rejestrowany. Transfer zarodków odbywa się w 2 lub 3 dniu zgodnie z rutynowymi procedurami w klinice. W przypadku braku GQE (GQE=zarodki dobrej jakości) dopuszcza się wykonanie podwójnego transferu zarodków, w innym przypadku transfer pojedynczego zarodka jest obowiązkowy. Wspomaganie fazy lutealnej drogą dopochwową następuje od dnia transferu zarodków i przez kolejne 14 dni do wykonania testu ciążowego (moczowego). W przypadku zagrażającego OHSS (OHSS=zespół hiperstymulacji jajników), w którym podjęta zostanie decyzja o kriokonserwacji wszystkich zarodków, wynik pierwszego transferu kriokonserwowanego zarodka zostanie uwzględniony w wynikach badania dla drugorzędowych punktów końcowych. W przypadku ciąży wczesne USG pochwy wykonuje się w 7-8 tygodniu ciąży. Rejestruje się liczbę anulowanych cykli z powodu słabej odpowiedzi. Liczba pacjentek z umiarkowanym lub ciężkim OHSS, wymagających interwencji, będzie rejestrowana do czterech tygodni po pobraniu komórki jajowej.