Voorspellende waarde van AMH bij IVF; een prospectieve RCT (AMH)

Bij het eerste bezoek aan de IVF-kliniek wordt een CRF (CRF=Case Report Form) ingevuld met demografische gegevens betreffende leeftijd, BMI, pariteit, aanwezigheid van PCOS (PCOS=polycysteus ovariumsyndroom), roken en duur van onvruchtbaarheid en een monster voor serum-AMH wordt genomen en ingevroren voor latere analyse. Tijdens de menstruatie is de serum-AMH-spiegel constant (La Marca et al 2006) en op elke cyclusdag kan bloed worden afgenomen. De gebruikte AMH-assay is de Beckman Coulter AMH Gene II-assay. Classificatie van de serum-AMH-waarden in verwachte lage, normale of hoge ovariële respons is gebaseerd op de gegevens gepresenteerd in een grote prospectieve cohortstudie van patiënten die COH doormaken (Nelson et al 2009). Aangezien die publicatie een oudere assay gebruikte, worden de referentie-intervallen berekend en vertaald zoals beschreven in een recente publicatie over AMH-assays (Nelson et al 2012). Serum-AMH-niveau stijgt tijdens GnRH (GnRH= gonadotropine releasing hormoon) agonist downregulatie (Jayaprakasan et al 2008), dus het bloedmonster wordt bij voorkeur genomen voordat de downregulatie begint. Er wordt een lang behandelingsprotocol met GnRH-agonisten gebruikt. Patiënten worden neerwaarts gereguleerd met GnRH-agonisten vanaf de luteale fase, of de dag van de eerste cyclus bij een anovulatoire patiënt, totdat oestradiol < 200 pmol/l is. Na downregulatie wordt een beoordeling van AFC uitgevoerd door middel van echografie en wordt de patiënt gerandomiseerd.

Voor de patiënten die gerandomiseerd zijn naar de AMH-groep zal de startdosis van gonadotropine worden berekend op basis van een algoritme dat leeftijd, BMI, AFC en serum-AMH omvat. Voor de patiënten die gerandomiseerd zijn naar de niet-AMH-groep, zal de startdosis van gonadotropine worden berekend op basis van een algoritme dat alleen leeftijd, BMI en AFC omvat. Het AMH-bloedmonster in deze groep zal na voltooiing van het onderzoek worden geanalyseerd.

De stimulatie wordt gestart met een dosis rFSH (rFSH = recombinat follikelstimulerend hormoon), berekend volgens de dosisalgoritmen die in de twee groepen worden gebruikt. De naam van het gonadotrofinepreparaat, de dosis en het aantal behandeldagen worden genoteerd. Hetzelfde geldt voor alle gebruikte drugs. Monitoring zal worden uitgevoerd met verplicht oestradiol op de dag van start van de stimulatie en op stimulatiedag 6. De dosis gonodotropine kan op dag 7 worden aangepast. Als oestradiol > 1200 pmol/l is, wordt de dosis met één stap verlaagd volgens het dosisalgoritme. Als oestradiol < 350 pmol/l is, wordt de dosis met één stap verhoogd volgens het dosisalgoritme. Vaginale echografie wordt uitgevoerd op stimulatiedag 9-11 om het aantal en de grootte van de follikels te schatten. Het aantal follikels >10 mm bij echografie 0-2 dagen vóór ovulatie-inductie wordt geregistreerd. Ovulatie-inductie met 6500 IE (IE=internationale eenheden) rHCG (rHCG=recombinant humaan choriongonadotrofine) wordt gegeven wanneer >=2 follikels >=17 mm. 36 uur na ovulatie-inductie wordt transvaginale oöcytpickup uitgevoerd volgens de standaardprocedure in de kliniek met behulp van sedatie en paracervicale toediening van lokale anesthetica, en alle follikels > 10 mm worden aangeprikt. De eicellen worden bevrucht volgens de standaard IVF-procedure. In het geval van een onverwacht slecht spermamonster op de dag van de eicelpunctie zal micro-injectie worden uitgevoerd. De bemestingsgraad wordt geregistreerd. Embryotransfer vindt plaats op dag 2 of 3 volgens routineprocedures in de kliniek. In het geval van geen GQE (GQE=goede kwaliteit embryo's) is dubbele embryotransfer toegestaan, anders is enkelvoudige embryotransfer verplicht. Ondersteuning in de luteale fase via vaginale weg wordt gegeven vanaf de dag van de embryotransfer en gedurende nog eens 14 dagen, tot aan de zwangerschapstest (urinair). In geval van dreigend OHSS (OHSS=ovarieel hyperstimulatiesyndroom), waarbij wordt besloten om alle embryo's in te vriezen, wordt de uitkomst van de eerste terugplaatsing van een ingevroren embryo meegenomen in de onderzoeksresultaten voor secundaire eindpunten. Bij zwangerschap wordt in week 7-8 een vroege vaginale echografie uitgevoerd. Het aantal geannuleerde cycli als gevolg van een slechte respons wordt geregistreerd. Het aantal patiënten met matige of ernstige OHSS waarvoor interventie nodig is, wordt geregistreerd tot vier weken na het ophalen van de eicel.