Prediktivní hodnota AMH v IVF; prospektivní RCT (AMH)

Při první návštěvě IVF kliniky bude vyplněn CRF (CRF=Case Report Form) demografických údajů týkajících se věku, BMI, parity, přítomnosti PCOS (PCOS=syndrom polycystických ovarií), kouření a trvání neplodnosti a krve. odebere se vzorek na sérum-AMH a zmrazí se pro pozdější analýzu. Hladina AMH v séru je konstantní během menstruačního období (La Marca et al 2006) a vzorek krve lze odebrat v kterýkoli den cyklu. Použitým testem AMH je test Beckman Coulter AMH Gene II. Klasifikace hodnot AMH v séru na očekávanou nízkou, normální nebo vysokou ovariální odpověď je založena na údajích prezentovaných ve velké prospektivní kohortní studii pacientek procházejících COH (Nelson et al 2009). Vzhledem k tomu, že tato publikace používala starší test, referenční intervaly jsou vypočteny a přeloženy tak, jak je popsáno v nedávné publikaci o testech AMH (Nelson et al 2012). Hladina AMH v séru se zvyšuje během downregulace agonisty GnRH (GnRH= hormon uvolňující gonadotropin) (Jayaprakasan et al 2008), proto se vzorek krve přednostně odebírá před začátkem down-regulace. Používá se dlouhý protokol léčby agonistou GnRH. Pacientky jsou down-regulovány agonistou GnRH od luteální fáze nebo od prvního dne cyklu u anovulačních pacientek, dokud estradiol není < 200 pmol/l. Po down-regulaci bude provedeno posouzení AFC sonograficky a pacient bude randomizován.

U pacientů randomizovaných do skupiny AMH bude výpočet počáteční dávky gonadotropinu proveden podle algoritmu zahrnujícího věk, BMI, AFC a sérové ​​AMH. U pacientů randomizovaných do skupiny bez AMH bude výpočet počáteční dávky gonadotropinu proveden podle algoritmu zahrnujícího pouze věk, BMI a AFC. Vzorek krve AMH v této skupině bude analyzován po dokončení studie.

Stimulace se zahájí dávkou rFSH (rFSH = rekombinantní folikuly stimulující hormon) vypočítanou podle dávkových algoritmů použitých ve dvou skupinách. Zaznamená se název gonadotropinového přípravku, dávka a počet dnů léčby. Totéž platí pro všechny užívané léky. Monitorování bude prováděno povinným estradiolem v den zahájení stimulace a 6. den stimulace. Dávku goodotropinu lze upravit 7. den. Pokud je estradiol > 1200 pmol/l, dávka se snižuje o jeden krok podle dávkovacího algoritmu. Pokud je estradiol < 350 pmol/l, dávka se zvyšuje o jeden krok podle dávkovacího algoritmu. Vaginální sonografie se provádí 9.–11. den stimulace k odhadu počtu a velikosti folikulů. Zaznamenává se počet folikulů >10 mm na sonografii 0-2 dny před indukcí ovulace. Indukce ovulace s 6500 IU (IU=mezinárodní jednotky) rHCG (rHCG=rekombinantní lidský choriový gonadotropin) se podává, když >=2 folikuly >=17 mm. 36 hodin po indukci ovulace se provede standardním postupem na klinice transvaginální odběr oocytů s použitím sedace a paracervikálního podání lokálních anestetik a propíchnou se všechny folikuly > 10 mm. Oocyty budou oplodněny standardním postupem IVF. V případě neočekávaného špatného vzorku spermatu v den odběru vajíčka bude provedena mikroinjekce. Zaznamenává se míra hnojení. Transfer embrya se provádí 2. nebo 3. den podle běžných postupů na klinice. V případě absence GQE (GQE=kvalitní embrya) je povoleno provést dvojitý přenos embryí, jinak je přenos jednoho embrya povinný. Podpora luteální fáze vaginální cestou se podává ode dne embryotransferu a dalších 14 dní do těhotenského testu (močového). V případě hrozícího OHSS (OHSS=ovariální hyperstimulační syndrom), kdy je rozhodnuto o kryokonzervaci všech embryí, bude výsledek prvního transferu kryokonzervovaného embrya zahrnut do výsledků studie pro sekundární cílové parametry. V případě těhotenství se v 7.–8. týdnu těhotenství provádí časná sonografie pochvy. Zaznamenává se počet zrušených cyklů z důvodu špatné odezvy. Počet pacientek se středně závažným nebo závažným OHSS, které vyžadují intervenci, bude zaznamenáván do čtyř týdnů po odběru vajíčka.