Predictive Value of AMH in IVF; en blivande RCT (AMH)

Vid första besöket på IVF-kliniken kommer en CRF (CRF=Case Report Form) med demografi att fyllas i avseende ålder, BMI, paritet, förekomst av PCOS (PCOS=polycystiskt ovariesyndrom), rökning och varaktighet av infertilitet och ett blod prov för serum-AMH tas och fryses för senare analys. Serum-AMH-nivån är konstant under menstruationsperioden (La Marca et al 2006) och ett blodprov kan tas varje cykeldag. Den använda AMH-analysen är Beckman Coulter AMH Gen II-analysen. Klassificering av serum-AMH-värdena i förväntat lågt, normalt eller högt äggstockssvar baseras på de data som presenteras i en stor prospektiv kohortstudie av patienter som går igenom COH (Nelson et al 2009). Eftersom den publikationen använde en äldre analys beräknas och översätts referensintervallen enligt beskrivningen i en nyligen publicerad publikation om AMH-analyser (Nelson et al 2012). Serum-AMH-nivån ökar under GnRH (GnRH= gonadotropin releasing hormone) agonistnedreglering (Jayaprakasan et al 2008), därför tas blodprovet företrädesvis innan nedreglering påbörjas. Ett långt behandlingsprotokoll för GnRH-agonist används. Patienter nedregleras med GnRH-agonist från lutealfas, eller första cykeldagen när anovulatorisk patient, tills östradiol är < 200 pmol/l. Efter nedreglering kommer en bedömning av AFC att göras med sonografi och patienten randomiseras.

För patienter som randomiserats till AMH-gruppen kommer beräkningen av startdosen för gonadotropin att göras från en algoritm som inkluderar ålder, BMI, AFC och serum-AMH. För patienter som randomiserats till icke-AMH-gruppen kommer beräkningen av startdosen för gonadotropin att göras från en algoritm som endast inkluderar ålder, BMI och AFC. AMH-blodprovet i denna grupp kommer att analyseras efter avslutad studie.

Stimulering påbörjas med en dos av rFSH (rFSH=rekombinat follikelstimulerande hormon) beräknad enligt de dosalgoritmer som används i de två grupperna. Namnet på gonadotropinpreparatet, dosen och antalet behandlingsdagar kommer att registreras. Detsamma gäller för alla droger som används. Övervakning kommer att utföras med obligatorisk östradiol på dagen för stimuleringsstart och på stimuleringsdag 6. Dosen av gonodotropin kan justeras på dag 7. Om östradiol är > 1200 pmol/l reduceras dosen med ett steg enligt dosalgoritmen. Om östradiol är < 350 pmol/l ökas dosen med ett steg enligt dosalgoritmen. Vaginal sonografi utförs på stimuleringsdag 9-11 för att uppskatta antalet och storleken av folliklar. Antal folliklar >10 mm vid sonografi 0-2 dagar före ägglossningsinduktion registreras. Ägglossningsinduktion med 6500 IE (IE=internationella enheter) rHCG (rHCG=rekombinant humant koriongonadotropin) ges när >=2 folliklar >=17 mm. 36 timmar efter ägglossning induktion utförs transvaginal oocytupptagning enligt standardprocedur på kliniken med sedering och paracervikal administrering av lokalanestetika, och alla folliklar > 10 mm punkteras. Oocyterna kommer att befruktas med standard IVF-förfarande. I fallet med ett oväntat dåligt spermaprov på dagen för äggupptagning kommer mikroinjektion att utföras. Befruktningsgraden registreras. Embryoöverföring görs dag 2 eller 3 enligt rutinmässiga rutiner på kliniken. Om det inte finns några GQE (GQE = embryon av god kvalitet) är det tillåtet att utföra dubbel embryoöverföring, annars är enkel embryoöverföring obligatorisk. Lutealfasstöd via vaginal väg ges från dagen för embryoöverföring och i ytterligare 14 dagar, fram till graviditetstest (urin). Vid förestående OHSS (OHSS=ovariehyperstimuleringssyndrom), där beslut fattas om att kryokonservera alla embryon, kommer resultatet av den första överföringen av ett kryokonserverat embryo att inkluderas i studieresultaten för sekundära effektmått. Vid graviditet görs en tidig vaginal sonografi i graviditetsvecka 7-8. Antalet avbrutna cykler på grund av dåligt svar registreras. Antalet patienter som har måttlig eller svår OHSS, som kräver intervention, kommer att registreras fram till fyra veckor efter äggupptagning.