Valore predittivo dell'AMH nella fecondazione in vitro; un RCT prospettico (AMH)

Alla prima visita alla clinica IVF verrà compilato un CRF (CRF=Case Report Form) di dati demografici riguardanti età, BMI, parità, presenza di PCOS (PCOS=sindrome dell'ovaio policistico), fumo e durata dell'infertilità e sangue campione per siero-AMH viene prelevato e congelato per analisi successive. Il livello sierico di AMH è costante durante il periodo mestruale (La Marca et al 2006) ed è possibile prelevare un campione di sangue in qualsiasi giorno del ciclo. Il saggio AMH utilizzato è il saggio Beckman Coulter AMH Gene II. La classificazione dei valori sierici di AMH in risposta ovarica attesa bassa, normale o alta si basa sui dati presentati in un ampio studio prospettico di coorte di pazienti in corso di COH (Nelson et al 2009). Poiché quella pubblicazione utilizzava un saggio più vecchio, gli intervalli di riferimento sono calcolati e tradotti come descritto in una recente pubblicazione sui saggi AMH (Nelson et al 2012). Il livello sierico di AMH aumenta durante la downregulation dell'agonista del GnRH (GnRH= ormone di rilascio delle gonadotropine) (Jayaprakasan et al 2008), quindi il campione di sangue viene preferibilmente prelevato prima dell'inizio della down-regulation. Viene utilizzato un lungo protocollo di trattamento con agonisti del GnRH. I pazienti sono down-regolati con l'agonista del GnRH dalla fase luteinica, o dal giorno del primo ciclo in caso di pazienti anovulatorie, fino a quando l'estradiolo è < 200 pmol/l. Dopo la down-regolazione, verrà eseguita una valutazione dell'AFC mediante ecografia e il paziente verrà randomizzato.

Per i pazienti randomizzati nel gruppo AMH, il calcolo della dose iniziale di gonadotropina sarà effettuato da un algoritmo che include età, indice di massa corporea, AFC e siero-AMH. Per i pazienti randomizzati nel gruppo non AMH, il calcolo della dose iniziale di gonadotropina sarà effettuato da un algoritmo che include solo età, BMI e AFC. Il campione di sangue AMH in questo gruppo verrà analizzato dopo il completamento dello studio.

La stimolazione viene avviata con una dose di rFSH (rFSH=ormone follicolo stimolante ricombinante) calcolata secondo gli algoritmi di dose utilizzati nei due gruppi. Verranno registrati il ​​nome della preparazione della gonadotropina, la dose e il numero di giorni di trattamento. Lo stesso vale per tutti i farmaci utilizzati. Il monitoraggio verrà eseguito con estradiolo obbligatorio il giorno dell'inizio della stimolazione e il giorno 6 della stimolazione. La dose di gondodotropina può essere aggiustata il giorno 7. Se l'estradiolo è > 1200 pmol/l la dose viene ridotta di un livello secondo l'algoritmo della dose. Se l'estradiolo è < 350 pmol/l la dose viene aumentata di un livello secondo l'algoritmo della dose. L'ecografia vaginale viene eseguita nei giorni di stimolazione 9-11 per stimare il numero e la dimensione dei follicoli. Viene registrato il numero di follicoli > 10 mm all'ecografia 0-2 giorni prima dell'induzione dell'ovulazione. L'induzione dell'ovulazione con 6500 UI (UI=unità internazionali) di rHCG (rHCG=gonadotropina corion umana ricombinante) viene somministrata quando >=2 follicoli >=17 mm. 36 ore dopo l'induzione dell'ovulazione, il prelievo transvaginale degli ovociti viene eseguito presso la clinica secondo la procedura standard utilizzando la sedazione e la somministrazione paracervicale di anestetici locali, e tutti i follicoli > 10 mm vengono perforati. Gli ovociti saranno fecondati utilizzando la procedura standard di fecondazione in vitro. In caso di inatteso campione di seme scadente il giorno del prelievo dell'ovulo verrà eseguita una microiniezione. Il tasso di fecondazione viene registrato. Il trasferimento dell'embrione viene effettuato il giorno 2 o 3 secondo le procedure di routine in clinica. In caso di assenza di GQE (GQE=embrioni di buona qualità) è consentito eseguire il doppio trasferimento di embrioni, altrimenti è obbligatorio il trasferimento di embrioni singoli. Il supporto della fase luteale per via vaginale viene somministrato dal giorno del trasferimento dell'embrione e per altri 14 giorni, fino al test di gravidanza (urinario). In caso di OHSS imminente (OHSS=sindrome da iperstimolazione ovarica), in cui si decide di crioconservare tutti gli embrioni, l'esito del primo trasferimento di un embrione crioconservato sarà incluso nei risultati dello studio per gli endpoint secondari. In caso di gravidanza, un'ecografia vaginale precoce viene eseguita nella settimana 7-8 di gravidanza. Viene registrato il numero di cicli annullati a causa della scarsa risposta. Il numero di pazienti con OHSS moderata o grave, che richiedono un intervento, sarà registrato fino a quattro settimane dopo il prelievo dell'ovulo.