Et åpent forsøk med redusert dose Pylera, Amoxicillin og Esomeprazol i behandling av Helicobacter Pylori-infeksjon

ABSTRAKT

Infeksjon med H. pylori har vært knyttet til kronisk aktiv gastritt, magesår, adenokarsinom og non-Hodgkins lymfom i magen. Utryddelse av denne organismen har blitt anbefalt for pasienter med magesår, lavgradig gastrisk slimhinne-assosiert lymfoidvevslymfom, atrofisk gastritt, uforklarlig jernmangelanemi, kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura, samt førstegradsslektninger til magekreftpasienter. Retningslinjer anbefaler fortsatt bruk av trippelbehandlingsregime med PPI, klaritromycin og amoxicillin/metronidazol to ganger daglig i 7 til 14 dager. I løpet av årene har det blitt klart at førstelinje-trippelterapien mister effektivitet over hele verden med utryddelsesrater per protokoll (PP) og intent-to-treat (ITT) på mindre enn 80 %. I lys av de lave utryddelsesratene for dette regimet, utviklet firedoble regimer (vismut- og ikke-vismutbaserte) eller alternative fluorokinolonbaserte regimer i et forsøk på å øke utryddelsen av H. pylori. De fleste av de nye firedoble regimene er klaritromycinbaserte. Firedoble terapier forbedret utryddelsesraten til 85-90 %, men den økende resistensen til H. pylori mot klaritromycin gjorde de ovennevnte regimene suboptimale. Mange forsøk på å øke antall antibiotika i behandlingsregimer ble møtt med intoleranse av pasienter av det store antallet piller og økende bivirkninger (metallisk smak, kvalme, etc.). Med tanke på ovenstående ble en kapsel inneholdende 3 midler (Pylera®) som inneholder 125 mg metronidazol, 140 mg vismutsubcitratkalium og 125 mg tetracyklin gjort tilgjengelig. Betydningen av en slik kapsel ligger i 3 i 1-emballasjen og i unngåelsen av klaritromycinbruk og dermed den lave risikoen for resistens. Effekten av Pylera-kapselen ble studert i en randomisert kontrollstudie, der en firedobbel Pylera-behandling (Pylera-kapsel og en PPI) ble evaluert mot standard trippelregime. I studien ble 3 tre-i-ett-kapsler tatt fire ganger daglig (etter måltider og ved sengetid). En omeprazolkapsel ble tatt med de tre enkle tre-i-ett-kapslene etter morgen- og kveldsmåltider. Firedobbel terapi (Pylera-basert) ga overlegne eradikasjonsrater sammenlignet med standard trippelterapi (så høy som 80 % eradikeringsrate versus 55 % på ITT) med tilsvarende sikkerhet og tolerabilitet [1]. I den nevnte studien tok pasienter på firedobbel terapi summen av 14 piller per dag. Dette store antallet piller per dag er for høyt og kan true etterlevelse og etterlevelse i virkelige situasjoner utenfor kontrollerte kliniske studier. Dette er bevist av forskjellen i PP- og ITT-utryddelsesratene (henholdsvis 93 % og 80 %) som kan tilskrives belastningen av pillemengden.

Følsomheten til H. pylori for tetracyklin og amoksicillin er svært høy og resistensen er omtrent null [2]. Våre lokale data i Libanon viser i hovedsak ingen resistens mot tetracyklin eller amoxicillin og en beskjeden grad av metronidazolresistens, lik vestlige land (fig 1). Bruken av disse antibiotika for å behandle H. pylori-infeksjon er lovende. I tillegg har vi nylig vist i 2 separate randomiserte kontrollerte studier at redusert eller halv dose av antibiotika (inkludert 500 mg to ganger amoxicillin og 250 mg to ganger daglig av metronidazol) kan oppnå samme utryddelse av H. pylori til reduserte kostnader og reduserte kostnader. bivirkninger.

Figur 1. In vitro mottakelighet av H. Pylori i Libanon. Sharara AI, et al. Int J Antimicrob Agents 2000; 19:155-8.

Våre studier har vist en synkende rate av H. pylori-utryddelse med konvensjonell trippelterapi over tid (Fig2).

Fig 2. 10-dagers arv trippelterapi i Libanon. Soweid A, et al. ACG 2005 [abstrakt]; Mansour N, et al., Sharara AI. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

Gitt ovenstående, tar vi sikte på å vurdere effektiviteten av færre piller per dag av Pylera-kapselen (3 Pylera-kapsler supplert med tilsetning av amoxicillin og esomeprazol to ganger daglig; sum av 10 piller/dag i 10 dager) for å utrydde H. pylori. Den totale dosen av legemidler er vist i figur 3.

Hundre pasienter fra poliklinikken og endoskopienheten ved AUBMC vil bli registrert i denne åpne enarmsstudien. Pasienter med positive CLO-tester eller urea-pustetester, eller histologisk dokumentasjon av H. pylori-infeksjon, vil bli registrert i studien. Pasientene vil bli fulgt opp med telefoner på dag 10 for bivirkninger og pilletall. Pasientene vil bli vurdert for tilstedeværelse av disse bivirkningene ved slutten av behandlingen (dag 10). En urea-pustetest vil bli utført for alle pasienter etter ≥ 4 uker med fullført terapi og minimum 2 uker med PPI-behandling for å evaluere utryddelsesrater

Eradikeringshastigheten vil bli vurdert periodisk (hver 10. pasient) for å bekrefte effekt med stopppunkter som følger:

Pasienter 1-10:

Fig 3. Doser av medikamenter av det foreslåtte Pylera-regimet sammenlignet med de tidligere studerte fulldose- og halvdose-firedoble (ikke-vismutbaserte) regimene.

Studiebeskrivelse:

A- Mål:

Målet med denne studien er å evaluere effekten av de 4 tablettene (2 kapsler som inneholder metronidazol, vismut og tetracyklin) pluss amoxicillin og esomeprazol) gitt to ganger daglig i 10 dager for å utrydde H. pylori. Det primære endepunktet er H. pylori-utryddelseshastighet på ITT- og PP-analyse. Sekundære endepunkter inkluderer: (1) toleranse, (2) bivirkninger av legemiddelregimet, (3) og kostnad.

B- Pasientpopulasjon:

Hundre pasienter fra poliklinikken og endoskopienheten ved AUBMC vil bli registrert i denne åpne studien.

• Inklusjonskriterier Pasienter med enten positive CLO-tester, urea-pustetester eller histopatologisk dokumentasjon av H. pylori-infeksjon, og samtykker i studien ved å signere det informerte samtykket.

• Eksklusjonskriterier

  • Alder under 18 eller eldre enn 80 år
  • Allergi mot noen av legemidlene som brukes
  • Nylig antibiotikabehandling (innen 2 uker etter påmelding)
  • Alvorlige sår eller blødninger
  • Gastrisk perforering eller obstruksjon
  • Tidligere gastrektomi
  • Magekreft
  • Graviditet eller amming
  • Tidligere eradikasjonsterapi for H. pylori
  • Alvorlig samtidig sykdom eller tilstand som gjør at behandlingen usannsynlig vil være effektiv, dvs. alkoholisme, narkotikaavhengighet og historie med dårlig etterlevelse.

C- Design og metoder:

Etter dokumentasjon av H. pylori-infeksjonen vil primærlegen introdusere pasienten for stipendiaten som vil gi pasientene en klar forklaring på formålet med studien, risikoer og fordeler. De som godtar å delta og signere det informerte samtykket vil bli registrert i vår studie. Alle pasienter skal ta behandlingen i ti dager. Pasientene vil bli vurdert for bivirkninger på dag 5 og 10 av behandlingsregimet. Eradikeringsraten vil bli vurdert periodisk (hver 10. pasient for de første 50 pasientene) for effekt, og studien vil bli stoppet dersom målratene ikke nås. Pylera-tablettene vil bli gitt gratis til pasientene. Amoxicillin og esomeprazol leveres imidlertid ikke gratis.

Pasientene vil ta:

• 3 Pylera-kapsler b.i.d (per kapsel: 125mg metronidazol, 125mg tetracyklin, 140mg vismut; dvs. 250mg metronidazol, 250mg tetracyklin og 280mg vismut b.i.d)
• Amoxicillin (Amoxil®) 500 g b.i.d.
• PPI (Esomeprazol 20mg b.i.d)

Overholdelse og potensielle bivirkninger vil bli evaluert ved telefonsamtaler (dag 10) under og kort tid etter behandlingsperioden. Etter minimum 4 uker med fullføring av terapi, vil pasienter bli bedt om å presentere en urea-pustetest gratis for å evaluere utryddelseshastigheten av H. pylori. Alle pasienter bør være fri for PPI i minst to uker før testing.

D- Statistisk tolkning:

Effekten av utryddelse av hver gruppe vil bli evaluert direkte fra kvotienten av pasientene med negativ urea-pusteprøve over det totale antallet pasienter som er registrert i den gruppen. Suksessen med terapi vil bli evaluert i henhold til intensjon å behandle og analyser per protokoll.