Un ensayo abierto de dosis reducida de Pylera, amoxicilina y esomeprazol en el tratamiento de la infección por Helicobacter Pylori

RESUMEN

La infección por H. pylori se ha relacionado con gastritis crónica activa, úlcera péptica, adenocarcinoma y linfoma no hodgkiniano del estómago. Se ha recomendado la erradicación de este organismo para pacientes con enfermedad de úlcera péptica, linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa gástrica de bajo grado, gastritis atrófica, anemia por deficiencia de hierro inexplicable, púrpura trombocitopénica idiopática crónica, así como familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. Las pautas aún recomiendan el uso del régimen de terapia triple de IBP, claritromicina y amoxicilina/metronidazol dos veces al día durante 7 a 14 días. A lo largo de los años, ha quedado claro que la terapia triple de primera línea está perdiendo eficacia en todo el mundo con tasas de erradicación por protocolo (PP) e intención de tratar (ITT) de menos del 80 %. En vista de las bajas tasas de erradicación de este régimen, se desarrollaron regímenes cuádruples (basados ​​en bismuto y sin bismuto) o regímenes alternativos basados ​​en fluoroquinolonas en un intento de aumentar la erradicación de H. pylori. La mayoría de los nuevos regímenes cuádruples están basados ​​en claritromicina. Las terapias cuádruples mejoraron las tasas de erradicación al 85-90%, pero la creciente resistencia de H. pylori a la claritromicina hizo que los regímenes mencionados anteriormente fueran subóptimos. Muchos intentos de aumentar la cantidad de antibióticos en los regímenes de tratamiento se enfrentaron con la intolerancia de los pacientes por la gran cantidad de píldoras y el aumento de los efectos secundarios (sabor metálico, náuseas, etc.). Teniendo en cuenta lo anterior, se puso a disposición una cápsula que contenía 3 agentes (Pylera®) que contenían 125 mg de metronidazol, 140 mg de subcitrato de bismuto y potasio y 125 mg de tetraciclina. La importancia de dicha cápsula radica en el empaque 3 en 1 y en evitar el uso de claritromicina y por lo tanto el bajo riesgo de resistencia. La eficacia de la cápsula de Pylera se estudió en un ensayo de control aleatorizado, en el que se evaluó una terapia cuádruple de Pylera (cápsula de Pylera y un IBP) frente al régimen triple estándar. En el estudio, se tomaron 3 cápsulas tres en uno cuatro veces al día (después de las comidas y al acostarse). Se tomó una cápsula de omeprazol con las tres cápsulas individuales tres en uno después de las comidas de la mañana y la noche. La terapia cuádruple (basada en Pylera) proporcionó tasas de erradicación superiores en comparación con la terapia triple estándar (tasa de erradicación de hasta el 80 % frente al 55 % en ITT) con una seguridad y tolerabilidad similares [1]. En el estudio antes mencionado, los pacientes en terapia cuádruple tomaban la suma de 14 pastillas por día. Esta gran cantidad de píldoras por día es demasiado alta y puede amenazar el cumplimiento y la adherencia en situaciones de la vida real fuera de los ensayos clínicos controlados. Esto se evidencia por la diferencia en las tasas de erradicación de PP e ITT (93% y 80% respectivamente) que se pueden atribuir a la carga de píldoras.

La sensibilidad de H. pylori a la tetraciclina y la amoxicilina es muy alta y la resistencia es aproximadamente nula [2]. Nuestros datos locales en el Líbano muestran esencialmente ninguna resistencia a la tetraciclina o la amoxicilina y una tasa modesta de resistencia al metronidazol, similar a los países occidentales (Fig. 1). El uso de estos antibióticos para tratar la infección por H. pylori es prometedor. Además, hemos demostrado recientemente en 2 ensayos controlados aleatorios separados que la dosis reducida o la mitad de los antibióticos (incluidos 500 mg dos veces al día de amoxicilina y 250 mg dos veces al día de metronidazol) puede lograr la misma erradicación de H. pylori a un costo reducido efectos secundarios.

Figura 1. Susceptibilidad in vitro de H. Pylori en el Líbano. Sharara AI, et al. Int J Antimicrob Agents 2000; 19:155-8.

Nuestros estudios han mostrado una tasa decreciente de erradicación de H. pylori con la terapia triple convencional a lo largo del tiempo (Fig. 2).

Fig. 2. Terapia triple heredada de 10 días en el Líbano. Soweid A, et al. ACG 2005 [resumen]; Mansour N, et al, Sharara AI. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

Dado lo anterior, nuestro objetivo es evaluar la efectividad de un menor número de pastillas al día de la cápsula de Pylera (3 cápsulas de Pylera suplementadas con la adición de amoxicilina y esomeprazol dos veces al día; suma de 10 pastillas/día durante 10 días) en la erradicación de H. píloros. La dosis total de fármacos se muestra en la Figura 3.

Cien pacientes del departamento de pacientes ambulatorios y la unidad de endoscopia de AUBMC se inscribirán en este ensayo abierto de un solo brazo. Los pacientes con pruebas CLO positivas o pruebas de aliento con urea, o documentación histológica de infección por H. pylori, se inscribirán en el estudio. Se hará un seguimiento de los pacientes mediante llamadas telefónicas el día 10 para conocer los efectos secundarios y el recuento de pastillas. Los pacientes serán evaluados por la presencia de estos efectos secundarios al final del tratamiento (Día 10). Se realizará una prueba de aliento con urea para todos los pacientes después de ≥ 4 semanas de completar la terapia y un mínimo de 2 semanas de terapia con IBP para evaluar las tasas de erradicación.

La tasa de erradicación se evaluará periódicamente (cada 10 pacientes) para confirmar la eficacia con puntos de interrupción de la siguiente manera:

Pacientes 1-10:

Fig. 3. Dosis de fármacos del régimen de Pylera propuesto en comparación con los regímenes cuádruples (no basados ​​en bismuto) de dosis completa y media dosis estudiados anteriormente.

Descripción del estudio:

A- Objetivo:

El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de los 4 comprimidos (2 cápsulas que contienen metronidazol, bismuto y tetraciclina) más amoxicilina y esomeprazol) administrados dos veces al día durante 10 días en la erradicación de H. pylori. El punto final primario es la tasa de erradicación de H. pylori en el análisis ITT y PP. Los criterios de valoración secundarios incluyen: (1) tolerabilidad, (2) eventos adversos del régimen farmacológico, (3) y costo.

B- Población de pacientes:

Cien pacientes del departamento de pacientes ambulatorios y la unidad de endoscopia de AUBMC se inscribirán en este ensayo abierto.

• Criterios de inclusión Pacientes con pruebas CLO positivas, pruebas de aliento con urea o documentación histopatológica de infección por H. pylori, y que aceptaron el estudio mediante la firma del consentimiento informado.

• Criterio de exclusión

  • Edad menor de 18 años o mayor de 80 años
  • Alergias a alguno de los medicamentos utilizados.
  • Terapia antibiótica reciente (dentro de las 2 semanas posteriores a la inscripción)
  • Úlceras graves o sangrado
  • Perforación u obstrucción gástrica
  • Gastrectomía previa
  • Cáncer gástrico
  • Embarazo o lactancia
  • Tratamiento previo de erradicación de H. pylori
  • Enfermedad o afección concomitante grave que imposibilite la eficacia del tratamiento, es decir, alcoholismo, adicción a las drogas e historial de cumplimiento deficiente.

C- Diseño y métodos:

Después de la documentación de la infección por H. pylori, el médico de atención primaria le presentará al paciente al becario de investigación, quien les dará a los pacientes una explicación clara del propósito del estudio, los riesgos y los beneficios. Aquellos que acepten participar y firmen el consentimiento informado serán incluidos en nuestro estudio. Todos los pacientes tomarán el tratamiento durante diez días. Los pacientes serán evaluados por efectos secundarios en los días 5 y 10 del régimen de tratamiento. La tasa de erradicación se evaluará periódicamente (cada 10 pacientes para los primeros 50 pacientes) para determinar la eficacia y el estudio se detendrá si no se alcanzan las tasas objetivo. Las tabletas de Pylera se proporcionarán de forma gratuita a los pacientes. Sin embargo, la amoxicilina y el esomeprazol no se proporcionan gratuitamente.

Los pacientes tomarán:

• 3 cápsulas de Pylera dos veces al día (por cápsula: 125 mg de metronidazol, 125 mg de tetraciclina, 140 mg de bismuto; es decir, 250 mg de metronidazol, 250 de tetraciclina y 280 mg de bismuto dos veces al día)
• Amoxicilina (Amoxil®) 500 g b.i.d.
• IBP (Esomeprazol 20 mg dos veces al día)

El cumplimiento y los posibles efectos secundarios se evaluarán mediante llamadas telefónicas (día 10) durante y poco después del período de tratamiento. Después de un mínimo de 4 semanas de haber completado la terapia, se les pedirá a los pacientes que se presenten para una prueba de aliento con urea sin cargo para evaluar la tasa de erradicación de H. pylori. Todos los pacientes deben dejar cualquier PPI durante al menos dos semanas antes de la prueba.

D- Interpretación Estadística:

La eficacia de erradicación de cada grupo se evaluará directamente a partir del cociente de los pacientes con prueba de aliento con urea negativa sobre el total de pacientes incluidos en ese grupo. El éxito de la terapia se evaluará de acuerdo con los análisis de intención de tratar y por protocolo.