Stabiliteten til Cochlear Baha BI300/BA400 implantatsystemet lastet fra 1 uke etter operasjonen

Bakgrunn Implantatstabilitet

Inntil nylig har implantatene som ble brukt i Baha-kirurgien utelukkende vært standard Brånemark-type titanimplantater med en maskinert overflatefinish. Den anbefalte prosedyren for Baha-implantasjon med de maskinerte titanimplantatene bruker en 12-ukers tilhelingsperiode før du laster implantatet med en lydprosessor, for å gi tilstrekkelig tid til at implantatet blir integrert i beinet. Cochlear Baha BI300-seriens implantat ble designet for å forbedre implantatets stabilitet ved plassering og over tid, og dermed gjøre det mulig å redusere tiden før lydprosessoren tilpasses. Implantatet har en bredere diameter sammenlignet med forrige generasjons Baha-implantat, små gjenger på den sylindriske delen av implantatet under flensen, og en ru implantatoverflate på grunn av dannelse av titanoksid etter sprengning.

Seks måneders data fra en multisenter klinisk undersøkelse som sammenligner det nye implantatet med forrige generasjons Baha-implantat ved bruk av en 6-ukers lasteprotokoll, viser betydelig høyere Implant Stability Quotient (ISQ) verdier (målt ved resonansfrekvensanalyse) for det nye implantatet på hvert tidspunkt, og ingen reduksjon i stabilitet etter lasting (Dun et al., 2011). Dataene fra studien tyder på at implantatstabiliteten oppnådd 6 uker etter implantasjon er tilstrekkelig til å støtte lydprosessoren. Dataene antyder også at en ytterligere reduksjon av tiden til lydprosessortilpasning kan være mulig, forutsatt gunstige benforhold på implantasjonsstedet og tilfredsstillende bløtvevsstatus ved lasting. Derfor ble en klinisk undersøkelse med implantatlading 21 dager etter operasjonen initiert av teamet i Nijmegen, og 6-måneders data fra undersøkelsen bekrefter at det er trygt å feste lydprosessoren etter 3 uker (Faber et al., 2012) . Tidlige resultater fra to andre studier med lastetider på henholdsvis 4 uker (McLarnon et al., 2012) og 2 uker (Green et al., 2011), er også presentert og viser gode resultater. Alle studier er utført på pasienter med god benkvalitet.

Data fra en prospektiv studie med 49 pasienter lastet fra 2 uker etter operasjonen viser ingen innledende nedgang i stabilitet og viser ingen reduksjon i stabilitet i perioden etter prosessorbelastning (pågående studie, venter på publisering). Stabiliteten til implantatet i denne studien etter en uke er tilstrekkelig for prosessorbelastning på dette tidspunktet. Det finnes ingen studier som undersøker effekten på stabilitet etter prosessorbelastning 1 uke postoperativt.

Implantatstabilitetsmåling

Den valgte metoden for implantatstabilitetsmålinger bruker resonansfrekvensanalyse (RFA) av en liten magnetisk stang festet til distansen ved måling (Osstell A/B, Gøteborg, Sverige). Denne metoden returnerer imidlertid et tall (Implant Stability Quotient, ISQ) for stabiliteten som er avhengig av lengden på abutmentet festet til implantatet. Så vidt vi vet finnes det ingen kliniske data som korrelerer stabilitetsmålingene gjort med forskjellig distanselengde.

Bløtvevsbehandling

I tre tiår talte den anbefalte prosedyren for Baha-implantasjon til en hårfri transplantasjon på 25 x 25 mm plassert direkte på periosteum. Hensikten er å oppnå en immobil hud, og dermed redusere risikoen for uønskede hudreaksjoner i området. Siden det ikke er noen eller bare svak adherens mellom abutmentet og det omkringliggende bløtvevet, forventes det at hvis ingen hudreduksjon utføres, kan epidermal nedvekst og lommedannelse oppstå over tid, noe som øker risikoen for infeksjon i implantatområdet. Denne kirurgiske prosedyren, med hudtransplantasjon, har vist seg trygg; Imidlertid forekommer fortsatt hudkomplikasjoner og står for de fleste rapporterte komplikasjoner med Baha-implantater.

Det nylig introduserte Cochlear BA400-distansen er dekket med hydroksyapatitt ved området av distansen som berører huden og subkutant vev. Distansen er godkjent for kirurgi ved bruk av en mindre invasiv kirurgisk teknikk (lineært snitt uten subkutan vevsreduksjon) (www.cochlear.com). Det er vist i dyrestudier at hydroksyapatittbelegget favoriserer heling av bløtvev uten lommedannelse (Larsson et al, 2012).

Så vidt vi vet finnes det ingen studier som sammenligner resultatene med BA400 satt inn ved bruk av det lineære snittet uten subkutan vevsreduksjon med andre distanser ved bruk av samme teknikk.

Mål

• For å evaluere sikkerheten ved prosessorbelastning av Cochlear BI300/BA400 implantatsystemet 1 uke etter implantasjon
• For å evaluere den kortsiktige heling av bløtvev og den langsiktige hudreaksjonen, med det nye Cochlear BI300/BA400 implantatsystemet som bruker det lineære snittet uten reduksjon av subkutan vev.
• For å produsere referansedata angående stabiliteten til BI300/BA400-implantatsystemet.

IMPLANTERINGSENHET

Følgende Conformité Européenne (CE)-merket implantat med forhåndsmontert abutment vil bli brukt (MDD klasse IIb medisinsk utstyr, produsent: Cochlear Bone Anchored Solutions, Mölnlycke, Sverige):

• Cochlear Baha BI300 4 mm med Cochlear BA400 Abutment (DermalockTM). Lengden på distansen bestemmes etter måling av tykkelsen på huden med et spesifikt verktøy.

BEHANDLING

Kirurgi Implantatene vil bli plassert i henhold til prosedyren for ett-trinns kirurgi. Den kirurgiske prosedyren er ved et lineært snitt uten fjerning av subkutant vev. Implantatet vil være steder utenfor det lineære snittet. Bare i tilfeller der det lengste tilgjengelige abutmentet (12 mm) anses for kort, vil det bli utført en minimal bløtvevsreduksjon av subkutant fettvev. En 5 mm stanse vil bli brukt til å stanse hullet for distansen i hudklaffen.

Alle pasienter vil få behandling, og derfor brukes ingen placebokontrollgruppe. Den kirurgiske teknikken er den som anbefales av produsenten for denne typen implantater, og studien introduserer derfor ingen nye kirurgiske teknikker eller modifikasjoner av dette.

Risikoen med denne behandlingen er: blødning per- og postoperativt, sårinfeksjon og skade på omkringliggende vev inkludert sensoriske nerver til hodebunnen og tap av implantatet. Disse risikoene er velkjente risikoer med kjente behandlinger, og studien introduserer ingen nye risikoer.

Lasting av lydprosessor Tilpasning og lasting av lydprosessor vil bli utført 1 uke etter implantatoperasjon, eller etter utrederens skjønn. Beslutningen om å lade et implantat vil være basert på vurdering av implantatets stabilitet og status for bløtvevet. Pasienter som vurderes som ikke klare til å bli lastet 1 uke etter operasjonen vil bli belastet så snart tilhelingen er tilstrekkelig.

ETISKE HENSYN Det er ingen kjente ekstra risikoer eller negative effekter av det nye distansen sammenlignet med det tidligere distansen levert av implantatprodusenten. Foreløpige resultater (7) har vist lovende positive effekter på bløtvevsheling og implantatstabilitet. Avslutningsvis har den nye distansedesignen de samme potensielle negative effektene. Alle pasienter tilbys det nye abutmentsystemet.

Den kirurgiske teknikken: lineært snitt uten reduksjon av bløtvev, anbefales av produsenten å bruke med dette implantatsystemet.

Stabilitetsmålinger med radiofrekvensanalyse har ingen kjente bivirkninger.

Stabiliteten til implantatet ved den planlagte ladetiden (1 uke) har vist seg i tidligere studier å være bedre enn den tidligere generasjons implantater har blitt lastet etter 6 uker (Dun et al., 2011,8). Imidlertid har lasting av implantatet 1 uke etter operasjonen en potensiell risiko for å påvirke den ossøse integreringen av implantatet i kraniebenet, noe som kan føre til at implantatet løsner og til slutt tap av implantatet. Pasientene vil bli kontrollert med stabilitetsmåling 1 uke etter lasting av implantatet og en eventuell løsning av implantatet kan ivaretas.

Lasting av implantatet 1 uke etter operasjonen har potensielle fordeler for pasienten i form av raskere audiologisk rehabilitering og færre sykehusbesøk.

Det er ikke gjort noen spesifikk rekruttering av pasienter i denne studien. Pasienter henvist til sykehuset for Baha-kirurgi blir evaluert i henhold til inklusjonskriteriene og alle pasienter (innenfor inklusjonsperioden) som er inkludert tilbys å være en del av studiegruppen.

Pasienter vil bli invitert med brev til en klinisk undersøkelse i forkant av operasjonen. I dette brevet blir alle pasienter bedt om å ta med en bedømmer dersom det anses nødvendig.

Dersom pasienten oppfyller inklusjonskriteriene, vil muntlig og skriftlig informasjon om studien bli gitt av en av utrederne ved poliklinikken. Eksamen og informasjon vil finne sted i et topp moderne eksamensrom uten avbrudd og det vil bli gitt tid til å diskutere alle relevante detaljer om studiet og spørsmål vil bli besvart.

Det informerte samtykket bør signeres før operasjonsdagen. Det vil gå ca. tre uker mellom skriftlig informasjon og forventet informert samtykke, og spørsmål kan besvares i denne perioden ved å kontakte etterforskerne på e-post eller telefon. Dersom pasienten bestemmer seg for ikke å delta i studien vil han fortsatt bli tilbudt operasjonen med samme prosedyre, men lastetiden vil følge standardanbefalinger og ingen ekstra stabilitetsmålinger vil bli utført.

BEREGNING AV PRØVESTØRRELSE For å oppdage en forskjell i ISQ mellom baseline og ethvert målepunkt under oppfølging av 4 ISQ-poeng, trenger studien 21 pasienter i hver gruppe, og tar ikke hensyn til frafall (sammenligning av to gjennomsnitt, st.d.=4 i hver gruppe (5), α=0,05 tosidig, potens=90 %). For å tillate et frafall på rundt 10 % inkluderer vi 25 pasienter. Tiden beregnet for å inkludere dette antallet pasienter er 3 måneder.

Med 25 pasienter vil vi kunne oppdage en risikoforskjell på 0,41 for å ha Holgers' indeks 0 eller 1-4 i de to gruppene (sammenligning av to proporsjoner, α=0,05 tosidig, kraft=90%) .

STATISTIKK

Resultatene vil bli analysert på grunnlag av både beskrivende og konklusjonsstatistikk.

Følgende resultater vil bli rapportert

• Baseline egenskaper
• Implantatstabilitet ved besøk, representert som et linjeplott av gjennomsnittlig ISQ (95 % konfidensintervall).
• Forskjellen på gjennomsnittlig ISQ mellom intervensjon og kontrollgruppe ved hvert målepunkt (studenters t-test).
• Gjennomsnittlig implantatstabilitet, vurdert av gjennomsnittlig areal under kurven for ISQ-målinger (gjennomsnitt, konfidensintervall).
• Effekt av implantatbelastning på implantatets stabilitet, vurdert ved endring i gjennomsnittlig ISQ fra tidspunkt for lasting til påfølgende besøk (parede t-tester, konfidensintervall).
• Bløtvevsreaksjoner (Holgers' Index) ved hvert målepunkt (Mantel-Haenszel-statistikk)
• Mykvevsovervekst ved hvert målepunkt (Mantel-Haenszel-statistikk)
• Tilstedeværelse av smerte ved hvert målepunkt (Mantel-Haenszel-statistikk).
• Tilstedeværelse av nummenhet ved hvert målepunkt (Mantel-Haenszel-statistikk).
• Dikotomisering av Holgers skala vil bli utført ved å kategorisere Holgers grad 0 og 1 som "Ingen klinisk signifikant vevsreaksjon" og Holgers karakter 2-5 som "Klinisk signifikant vevsreaksjon" og sammenligninger gjort mellom grupper med Fischer eksakte test.
• Tap av implantat, som vurdert ved overlevelsesanalyse (hvis noen).