Stabilitet för Cochlear Baha BI300/BA400 implantatsystem laddat från 1 vecka efter operationen

Bakgrund Implantatstabilitet

Fram till nyligen har implantaten som används i Baha-kirurgin uteslutande varit titanimplantat av standardtyp Brånemark med en bearbetad ytfinish. Den rekommenderade proceduren för Baha-implantation med de maskinbearbetade titanimplantaten använder en läkningsperiod på 12 veckor innan implantatet laddas med en ljudprocessor, för att ge tillräckligt med tid för implantatet att integreras i benet. Cochlear Baha BI300-seriens implantat har utformats för att förbättra implantatets stabilitet vid placering och över tid, vilket gör det möjligt att minska tiden till ljudprocessorpassning. Implantatet har en bredare diameter jämfört med den tidigare generationens Baha-implantat, små gängor vid den cylindriska delen av implantatet under flänsen och en uppruggad implantatyta på grund av bildandet av titanoxid efter blästring.

Sex månaders data från en multicenter klinisk undersökning som jämför det nya implantatet med den tidigare generationens Baha-implantat med ett 6-veckors laddningsprotokoll, visar signifikant högre Implant Stability Quotient (ISQ)-värden (mätt med resonansfrekvensanalys) för det nya implantatet vid varje tidpunkt, och ingen minskning av stabiliteten efter laddning (Dun et al., 2011). Data från studien tyder på att implantatets stabilitet som uppnåtts 6 veckor efter implantationen är tillräcklig för att stödja ljudprocessorn. Uppgifterna tyder också på att en ytterligare minskning av tiden till ljudprocessoranpassning kan vara möjlig, förutsatt gynnsamma benförhållanden vid implantatstället och tillfredsställande mjukdelsstatus vid tidpunkten för laddning. Därför inleddes en klinisk undersökning med implantatladdning 21 dagar efter operationen av teamet i Nijmegen, och 6-månadersdata från undersökningen bekräftar att det är säkert att fästa ljudprocessorn efter 3 veckor (Faber et al., 2012) . Tidiga resultat från två andra studier med laddningstider på 4 veckor (McLarnon et al., 2012) respektive 2 veckor (Green et al., 2011) har också presenterats och visar på goda resultat. Alla studier har utförts på patienter med god benkvalitet.

Data från en prospektiv studie med 49 patienter laddade från 2 veckor efter operationen visar ingen initial nedgång i stabilitet och visar ingen minskning i stabilitet under perioden efter processorladdning (pågående studie, väntar på publicering). Implantatets stabilitet i denna studie efter en vecka är tillräcklig för processorladdning vid denna tidpunkt. Det finns inga studier som undersöker effekten på stabiliteten efter processorladdning 1 vecka postoperativt.

Implantatstabilitetsmätning

Den valda metoden för implantatstabilitetsmätningar använder resonansfrekvensanalys (RFA) av en liten magnetisk stav fäst vid distansen vid tidpunkten för mätningen (Osstell A/B, Göteborg, Sverige). Den här metoden returnerar dock ett nummer (Implant Stability Quotient, ISQ) för stabiliteten som är beroende av längden på distansen som är fäst vid implantatet. Såvitt vi vet finns det inga kliniska data som korrelerar de stabilitetsmätningar som gjorts med olika distanslängder.

Mjukvävnadshantering

Under tre decennier förespråkade den rekommenderade proceduren för Baha-implantation en hårfri transplantation med måtten 25 x 25 mm placerad direkt på benhinnan. Syftet är att få en orörlig hud, vilket minskar risken för negativa hudreaktioner i området. Eftersom det inte finns någon eller endast svag vidhäftning mellan distansen och den omgivande mjukvävnaden, förväntas det att om ingen hudreduktion utförs kan epidermal nedtillväxt och fickbildning uppstå över tiden, vilket ökar risken för infektion i implantatområdet. Detta kirurgiska ingrepp, med hudtransplantation, har visat sig vara säkert; hudkomplikationer förekommer dock fortfarande och står för majoriteten av rapporterade komplikationer med Baha-implantat.

Den nyligen introducerade Cochlear BA400-distansen är täckt med hydroxiapatit vid det område av distansen som berör huden och subkutan vävnad. Distansen har godkänts för kirurgi med en mindre invasiv kirurgisk teknik (linjärt snitt utan minskning av subkutan vävnad) (www.cochlear.com). Det har visats i djurstudier att hydroxyapatitbeläggningen gynnar mjukvävnadsläkning utan fickbildning (Larsson et al, 2012).

Såvitt vi vet finns det inga studier som jämför resultaten med BA400 som införts med det linjära snittet utan subkutan vävnadsreduktion med andra distanser som använder samma teknik.

Mål

• För att utvärdera säkerheten för processorladdning av Cochlear BI300/BA400 implantatsystem 1 vecka efter implantation
• För att utvärdera den kortsiktiga mjukvävnadsläkningen och den långvariga hudreaktionen, med det nya Cochlear BI300/BA400 implantatsystemet som använder det linjära snittet utan subkutan vävnadsreduktion.
• Att ta fram referensdata angående stabiliteten hos implantatsystemet BI300/BA400.

IMPLANTERINGSENHET

Följande Conformité Européenne (CE)-märkt implantat med förmonterad distans kommer att användas (MDD Class IIb medicintekniska produkter, tillverkare: Cochlear Bone Anchored Solutions, Mölnlycke, Sverige):

• Cochlear Baha BI300 4 mm med Cochlear BA400 Abutment (DermalockTM). Längden på distansen bestäms efter mätning av hudens tjocklek med ett specifikt verktyg.

BEHANDLING

Kirurgi Implantaten kommer att placeras enligt proceduren för enstegskirurgi. Det kirurgiska ingreppet är genom ett linjärt snitt utan avlägsnande av subkutan vävnad. Implantatet kommer att placeras utanför det linjära snittet. Endast i de fall där den längsta tillgängliga distansen (12 mm) anses vara för kort kommer en minimal mjukdelsreduktion av subkutan fettväv att utföras. En 5 mm stans kommer att användas för att stansa hålet för distansen i hudfliken.

Alla patienter kommer att få behandling, därför används ingen placebokontrollgrupp. Den kirurgiska tekniken är den som rekommenderas av tillverkaren för denna typ av implantat och därför introducerar studien inga nya kirurgiska tekniker eller modifieringar av detta.

Riskerna med denna behandling är: blödning per- och postoperativt, sårinfektion och skador på omgivande vävnader inklusive sensoriska nerver i hårbotten och förlust av implantatet. Dessa risker är välkända risker med kända behandlingar och studien introducerar inga nya risker.

Ljudprocessorladdning Ljudprocessorpassning och laddning kommer att utföras 1 vecka efter implantatoperationen, eller efter utredarens bedömning. Beslutet att ladda ett implantat kommer att baseras på bedömning av implantatets stabilitet och status för mjukvävnaden. Patienter som bedöms som inte redo att laddas 1 vecka efter operation kommer att belastas så snart läkningen är tillräcklig.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Det finns inga kända extra risker eller negativa effekter av den nya distansen jämfört med den tidigare distansen som levererats av implantattillverkaren. Preliminära resultat (7) har visat lovande positiva effekter på mjukvävnadsläkning och implantatstabilitet. Sammanfattningsvis har den nya distansdesignen samma potentiella negativa effekter. Alla patienter erbjuds det nya distanssystemet.

Den kirurgiska tekniken: linjärt snitt utan reduktion av mjukvävnad, rekommenderas av tillverkaren att använda med detta implantatsystem.

Stabilitetsmätningar med radiofrekvensanalys har inga kända biverkningar.

Stabiliteten av implantatet vid den planerade laddningstiden (1 vecka) har i tidigare studier visat sig vara bättre än den där tidigare generations implantat har laddats efter 6 veckor (Dun et al., 2011,8). Laddning av implantatet 1 vecka efter operationen har dock den potentiella risken att påverka den ossösa integrationen av implantatet i kranialbenet, vilket kan leda till att implantatet lossnar och så småningom förlust av implantatet. Patienterna kommer att kontrolleras med stabilitetsmätning 1 vecka efter laddning av implantatet och en eventuell lossning av implantatet kan tas om hand.

Laddning av implantatet 1 vecka efter operationen har potentiella fördelar för patienten i form av snabbare audiologisk rehabilitering och färre besök på sjukhuset.

Ingen specifik rekrytering av patienter görs i denna studie. Patienter som remitteras till sjukhuset för Baha-kirurgi utvärderas enligt inklusionskriterierna och alla patienter (inom inklusionsperioden) som ingår erbjuds att ingå i studiegruppen.

Patienter kommer att bjudas in med ett brev till en klinisk undersökning inför operationen. I detta brev uppmanas alla patienter att ta med en bedömare om det anses nödvändigt.

Om patienten uppfyller inklusionskriterierna kommer muntlig och skriftlig information om studien att ges av en av utredarna på polikliniken. Examinationen och informationen kommer att äga rum i ett toppmodernt tentamensrum utan avbrott och det kommer att ges tid att diskutera alla relevanta detaljer om studien och frågor kommer att besvaras.

Det informerade samtycket bör undertecknas före operationsdagen. Det kommer att gå cirka tre veckor mellan den skriftliga informationen och det förväntade informerade samtycket och frågor kan besvaras under denna period genom att kontakta utredarna via e-post eller telefon. Om patienten beslutar sig för att inte delta i studien kommer han fortfarande att erbjudas operationen med samma procedur, men laddningstiden kommer att följa standardrekommendationer och inga extra stabilitetsmätningar kommer att utföras.

BERÄKNING AV PROVSTORLEK För att upptäcka en skillnad i ISQ mellan baslinje och någon mätpunkt under uppföljning av 4 ISQ-poäng, behöver studien 21 patienter i varje grupp, utan hänsyn till avhopp (jämförelse av två medelvärden, st.d.=4 i varje grupp (5), α=0,05 dubbelsidig, effekt=90 %). För att möjliggöra ett avhopp på cirka 10 % inkluderar vi 25 patienter. Tiden som beräknas inkludera detta antal patienter är 3 månader.

Med 25 patienter kommer vi att kunna upptäcka en riskskillnad på 0,41 för att ha Holgers index 0 eller 1-4 i de två grupperna (jämförelse av två proportioner, α=0,05 dubbelsidig, power=90%) .

STATISTIK

Resultaten kommer att analyseras på grundval av både beskrivande och inferentiell statistik.

Följande resultat kommer att rapporteras

• Baslinjeegenskaper
• Implantatstabilitet vid besök, representerad som en linjeplot av medel-ISQ (95 % konfidensintervall).
• Skillnad mellan medel-ISQ mellan intervention och kontrollgrupp vid varje mätpunkt (studenters t-test).
• Genomsnittlig implantatstabilitet, bedömd av medelarean under kurvan för ISQ-mätningar (medelvärde, konfidensintervall).
• Effekt av implantatladdning på implantatets stabilitet, bedömd genom förändring av medel-ISQ från tidpunkten för laddning till efterföljande besök (parade t-tester, konfidensintervall).
• Mjukdelsreaktioner (Holgers' Index) vid varje mätpunkt (Mantel-Haenszel-statistik)
• Överväxt av mjukvävnad vid varje mätpunkt (Mantel-Haenszel-statistik)
• Närvaro av smärta vid varje mätpunkt (Mantel-Haenszel-statistik).
• Närvaro av domningar vid varje mätpunkt (Mantel-Haenszel-statistik).
• Dikotomisering av Holgers skala kommer att utföras genom att kategorisera Holgers grad 0 och 1 som "Ingen kliniskt signifikant vävnadsreaktion" och Holgers grad 2-5 som "Kliniskt signifikant vävnadsreaktion" och jämförelser görs mellan grupper med Fischers exakta test.
• Förlust av implantat, bedömd genom överlevnadsanalys (om någon).