Denne siden ble automatisk oversatt og nøyaktigheten av oversettelsen er ikke garantert. Vennligst referer til engelsk versjon for en kildetekst.

Studie av behandling av hjerne-AVM (TOBAS). (TOBAS)

13. august 2024 oppdatert av: Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Treatment of Brain AVMs (TOBAS) Studie: A Randomized Controlled Trial and Registry

Målet med denne studien og registeret er å tilby best mulig behandling for pasienter med hjernearteriovenøse misdannelser (AVM) (rupturert eller unruptured) når det gjelder langsiktige utfall, til tross for tilstedeværelsen av usikkerhet. Behandling kan omfatte intervensjonsterapi (med endovaskulær prosedyre, nevrokirurgi eller strålebehandling, alene eller i kombinasjon) eller konservativ behandling.

Forsøket er designet for å teste a) om medisinsk behandling eller intervensjonsbehandling vil redusere risikoen for død eller svekkende hjerneslag (på grunn av blødning eller infarkt) med en absolutt størrelse på ca. 15 % (over 10 år) for uavbrutt AVM (fra 30 % til 15 %); og, b) å teste om endovaskulær behandling kan forbedre sikkerheten og effekten av kirurgi eller strålebehandling med minst 10 % (80 % til 90 %).

Når det gjelder den nestede utprøvingen av emboliseringens rolle i behandlingen av hjerne-AVM på andre måter: pre-kirurgisk eller pre-radiokirurgisk embolisering av cerebrale AVM-er kan redusere antall behandlingssvikt fra 20 % til 10 %. I tillegg kan embolisering av cerebrale AVMer oppnås med en akseptabel risiko, definert som permanent invalidiserende nevrologiske komplikasjoner på 8 %.

Studieoversikt

Status

Rekruttering

Forhold

Intervensjon / Behandling

Detaljert beskrivelse

Intrakranielle arteriovenøse misdannelser (AVM) er relativt uvanlige, men stadig mer oppdagede lesjoner som kan føre til betydelig nevrologisk funksjonshemming eller død.1 Populasjonsbaserte data tyder på at den årlige forekomsten av oppdagelse av en symptomatisk AVM er omtrent 1,1 per 100 000 innbyggere.7. AVM-er forekommer vanligvis etter en intrakraniell blødning eller anfall, men med moderne hjerneavbildningsteknikker blir det funnet et økende antall tilfeldige lesjoner.2

Intrakranielle AVM-er diagnostiseres vanligvis før de er 40 år gamle, med mer enn 50 % av pasientene som viser seg etter en intrakraniell blødning, de mest fryktede følgetilstandene etter å ha en AVM.3 Et AVM-relatert anfall er rapportert som den presenterende funksjonen i 20-25 % av tilfellene4, 5, og selv om disse noen ganger kan behandles med hell med anti-epileptiske midler, fører noen AVM til vanskelige anfall til tross for medisinering. Andre presentasjoner inkluderer hodepine, fokale nevrologiske underskudd eller pulserende tinnitus.1

De tilgjengelige naturhistoriske studiene indikerer en samlet risiko for initial blødning på omtrent 2 % til 4 % per år, selv om de langsiktige konsekvensene i form av sannsynlighet for død eller langvarig funksjonshemming etter intrakraniell blødning fortsatt er uklare.6-8 Dødelighet fra den første blødningen er rapportert å forekomme mellom 10-30 % av pasientene med en sprukket AVM, selv om noen nyere data tyder på at dødeligheten kan være lavere og bare 10-20 % av de overlevende har langvarig funksjonshemming.9 -11 Hemorragisk presentasjon anses som den mest pålitelige risikofaktoren for en gjentatt blødning.6, 8 Dessverre er de tilgjengelige naturhistoriedataene ikke av tilstrekkelig kvalitet (nivå V) til å støtte å gi ledelsesanbefalinger.

I løpet av det siste tiåret har det vært betydelig utvikling i håndteringen av intrakranielle AVM. Det har vært en utvikling av mikrokirurgiske så vel som endovaskulær og radiokirurgiske teknikker for å behandle disse lesjonene. Etter hvert som behandlingsalternativene har utviklet seg, har individuelle og kombinerte behandlingsprotokoller blitt utviklet i forskjellige institusjoner for behandling av AVM-er. Nåværende intervensjonsterapi for hjernearteriovenøse misdannelser (BAVM) er variert og inkluderer åpen nevrokirurgisk reseksjon, radiokirurgi og endovaskulær behandling, enten alene eller i kombinasjon. Valget av ledelse er i stor grad avhengig av beslutningene til de lokale legene som utgjør behandlingsteamet, og en fersk undersøkelse har vist betydelig variasjon i beslutningstaking for nesten alle AVMer.12

Intervensjonsbehandlinger, når de utføres, antas å redusere risikoen for innledende eller påfølgende blødninger og fører derfor til bedre langsiktige resultater, en antagelse som ennå ikke er bevist.

Selv om spørsmålet om hvilken AVM-behandlingsmodalitet som er det mest hensiktsmessige førstevalget (kirurgi, radiokirurgi eller embolisering) fortsatt er kontroversielt, kan konsensus oppnås under flere omstendigheter. Kirurgisk evakuering av et hematom som utøver betydelig masseeffekt er en ubestridt hensiktsmessig behandling, selv om mange pasienter med en hemorragisk presentasjon ikke nødvendigvis oppfyller denne terskelen for kirurgisk indikasjon. Nesten alle andre ledelsesvalg er fortsatt diskutable.13, 14 En systematisk oversikt har foreslått at omtrent 7,1 % av kirurgiske kandidater, 6,6 % av endovaskulære kandidater og 5,1 % av radiokirurgiske kandidater sto overfor permanente nevrologiske mangler etter behandling.15 Den epidemiologiske studien til Davies et al., ved bruk av Nationwide Inpatient Sample (NIS)-databasen og surrogater som plassering ved utskrivning, viste dårligere resultater for kirurgisk og endovaskulær behandling av både sprukket og ubrutt AVM.16

Gjeldende valg av intervensjonsterapi for hjernearteriovenøse misdannelser er varierte, med beslutninger tatt fra sak til sak, av det lokale kliniske teamet. Ofte vil disse avgjørelsene endres etter hvert som resultatene av en bestemt behandlingsforsøk blir tilgjengelig. Alle intervensjonsbehandlinger utføres med antagelsen om at de vil redusere risikoen for initial eller påfølgende blødning og føre til bedre langsiktige pasientresultater. Til tross for disse prisverdige målene, er det ingen pålitelige bevis for at intervensjonsbehandling av uavbrutt bAVM er fordelaktig, og hos pasienter som vurderes å trenge intervensjonsterapi, for eksempel de pasienter som presenterer med rupturer, er det ingen randomisert bevis for at embolisering er fordelaktig. Selv om det ikke eksisterer data fra kliniske studier om effekten av intervensjonsterapi selv etter AVM-blødning, er det mest omstridte spørsmålet for tiden om intervensjonsterapi bør vurderes for pasienter med tilfeldig oppdagede AVM-er, hvis lesjoner ikke har blødd. Hos pasienter med uavbrutt AVM er den beste behandlingsstrategien fortsatt ukjent, og intervensjoner bør kun foreslås i sammenheng med en randomisert studie.

Den potensielle rollen til embolisering: Selv om endovaskulær AVM-embolisering av og til kan utrydde lesjoner uten kirurgi eller strålebehandling i utvalgte tilfeller, og selv om embolisering potensielt kan forbedre sikkerheten og effekten av kirurgiske eller radiokirurgiske behandlinger i noen andre tilfeller, er det fortsatt et omstridt spørsmål om det er verdt å akseptere tilleggsrisikoen ved endovaskulær behandling for en større total fordel for pasienter med hjerne-AVM som kan behandles med kirurgi eller strålebehandling. Noen serier har rapportert tilfredsstillende resultater.20 Det er mulig at den totale sykelighet og dødelighet for den kombinerte intervensjonsbehandlingsstrategien øker når embolisering legges til en kirurgisk eller radiokirurgisk prosedyre.17 Derfor kan prekirurgisk eller pre-radiokirurgisk embolisering tilbys, men kun som en randomisert fordeling mellom embolisering og ingen embolisering, innenfor rammen av et forsøk.

Primært mål: I ånden av omsorgsutprøvinger er hovedmålet med forsøket og tilhørende register å tilby best mulig behandling for pasienter med hjerne-AVM (ruptured or unruptured) når det gjelder langsiktige utfall, til tross for tilstedeværelsen av usikkerhet. Behandling kan omfatte intervensjonsterapi (nevrokirurgi eller radiokirurgi, alene eller i kombinasjon, med eller uten endovaskulære prosedyrer, alene eller kombinert) eller konservativ behandling. En ekspert multidisiplinær studiegruppe vil vurdere pasienter på individuell basis for å avgjøre kvalifisering for forsøket eller registerdeler av studien. Studien er designet for å teste om konservativ behandling eller intervensjonsbehandling vil redusere risikoen for å invalidere hjerneslag eller død.

Sekundære mål: Å finne ut om intervensjonsbehandling er effektiv i forebygging av nevrologiske hendelser i løpet av 10 år. For å bestemme sykelighet og dødelighet knyttet til terapi. Å følge opp og registrere de nevrologiske hendelsene og den nevrologiske statusen til alle pasienter med hjerne-AVMer rekruttert og administrert i våre institusjoner, uavhengig av valgt ledelsesstrategi.

Hypoteser

A) Randomisert sammenligning av intervensjonsbehandling og konservativ behandling:

Primær hypotese: Behandling av cerebrale AVM kan redusere antall invalidiserende nevrologiske hendelser forårsaket av tilstedeværelsen av AVM (unntatt perioperative komplikasjoner) fra 30 til 15 % innen 10 år. (n = 266 minima) Sekundær hypotese: Behandling av cerebrale AVMer kan oppnås med en akseptabel forhåndsrisiko, definert som forekomsten av en permanent invalidiserende nevrologisk komplikasjon hos mindre enn 15 % av pasientene)

B) Nestet studie på rollen til embolisering i behandlingen av hjerne-AVM på andre måter Primær hypotese: Pre- eller pre-radiokirurgisk embolisering av cerebrale AVM-er kan redusere antall behandlingssvikt (manglende oppnåelse av angiografisk helbredelse) fra 20 % til 10 % (n = 440).

Sekundær hypotese: Embolisering av cerebrale AVMer kan oppnås med en akseptabel risiko, definert som permanent invalidiserende nevrologiske komplikasjoner på 8 % (3,4 til 12,6 %, 95 % C.I.).

Studiedesignet er en prospektiv, multisenter, randomisert, kontrollert studie og register. Behandlingsoppdrag vil ikke maskeres; Interimstudieresultater vil bli holdt konfidensielt. Det primære utfallet er den sammensatte hendelsen av død av en hvilken som helst årsak eller invalidiserende hjerneslag (blødning eller infarkt avslørt ved bildediagnostikk og som resulterer i mRS >2). Funksjonell utfallsstatus vil bli målt med Rankin Scale, et mye brukt utfallsmål for hjerneslag. De sekundære målene for utfall inkluderer uønskede hendelser, rupturer og angiografisk okklusjon av lesjonen.

Studietype

Intervensjonell

Registrering (Antatt)

1000

Fase

  • Ikke aktuelt

Kontakter og plasseringer

Denne delen inneholder kontaktinformasjon for de som utfører studien, og informasjon om hvor denne studien blir utført.

Studiekontakt

Studer Kontakt Backup

Studiesteder

  • Brasil
      • Fortaleza, Brasil
        • Rekruttering
        • Hospital Geral de Fortaleza
        • Ta kontakt med:
        • Hovedetterforsker:
          • George Nunes Mendes, MD
      • São Paulo, Brasil
        • Rekruttering
        • Universidade Federal de Sao Paulo
        • Ta kontakt med:
        • Hovedetterforsker:
          • Gisele Sampaio, MD
  • Canada
    • Alberta
      • Edmonton, Alberta, Canada
        • Rekruttering
        • University of Alberta Hospital
        • Ta kontakt med:
        • Hovedetterforsker:
          • Tim Darsaut, MD, PhD
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Canada, H2L 4M1
        • Rekruttering
        • Klink, Ruby
        • Underetterforsker:
          • Laura Masucci, MD
        • Underetterforsker:
          • David Roberge, MD
        • Underetterforsker:
          • Michel Bojanowski, MD
        • Underetterforsker:
          • Chiraz Chaalala, MD
        • Underetterforsker:
          • Jean-Paul Bahary, MD
        • Underetterforsker:
          • Cynthia Ménard, MD
        • Underetterforsker:
          • Christian Stapf, MD
        • Hovedetterforsker:
          • Daniel Roy, MD
        • Underetterforsker:
          • Alain Weill, MD
        • Ta kontakt med:
        • Ta kontakt med:
  • Chile
      • Santiago, Chile
        • Rekruttering
        • Instituto de Neurocirugia Dr. A. Asenjo
        • Ta kontakt med:
        • Hovedetterforsker:
          • Rodrigo Rivera Miranda, MD
  • Colombia
      • Bucaramanga, Colombia
  • Forente stater
    • Florida
      • Jacksonville, Florida, Forente stater
        • Rekruttering
        • Mayo Clinic in Jacksonville FL
        • Ta kontakt med:
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Forente stater, 02118
    • New Mexico
      • Albuquerque, New Mexico, Forente stater, 87131
  • Frankrike
      • Besançon, Frankrike, 25030
        • Rekruttering
        • Centre Hospit Régional Universitaire de Besançon
        • Ta kontakt med:
      • Bordeaux, Frankrike, 33000
      • Caen, Frankrike, 14033
        • Rekruttering
        • Centre Hospitalier Universitaire de Caen
        • Ta kontakt med:
      • Clermont-Ferrand, Frankrike
      • Dijon, Frankrike
      • Le Kremlin-Bicêtre, Frankrike, 94270
        • Rekruttering
        • Hôpital Bicêtre AP-HP
        • Ta kontakt med:
      • Limoges, Frankrike, 87042
      • Lyon, Frankrike, 69002
      • Marseille, Frankrike, 13005
      • Montpellier, Frankrike, 34000
        • Rekruttering
        • Centre hospitalier universitaire de Montpellier
        • Ta kontakt med:
      • Nancy, Frankrike, 54035
        • Rekruttering
        • Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nancy
        • Ta kontakt med:
      • Nantes, Frankrike, 44093
      • Paris, Frankrike, 75013
      • Paris, Frankrike, 75019
        • Rekruttering
        • Fondation Ophtalmologique Rothschild
        • Ta kontakt med:
      • Paris, Frankrike, 75674
      • Rennes, Frankrike, 35033
      • Rouen, Frankrike, 76130
        • Rekruttering
        • Centre Hospitalier Universitaire Hôpitaux de Rouen
        • Ta kontakt med:
      • Strasbourg, Frankrike, 67200
      • Toulouse, Frankrike, 70034
        • Rekruttering
        • Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
        • Ta kontakt med:
      • Tours, Frankrike, 37000
    • Bretagne
      • Brest, Bretagne, Frankrike, 29609
        • Rekruttering
        • CHRU de Brest (Brest University Hospital)
        • Ta kontakt med:
        • Hovedetterforsker:
          • Elsa Magro, MD
        • Hovedetterforsker:
          • Jean-Christophe Gentric, MD

Deltakelseskriterier

Forskere ser etter personer som passer til en bestemt beskrivelse, kalt kvalifikasjonskriterier. Noen eksempler på disse kriteriene er en persons generelle helsetilstand eller tidligere behandlinger.

Kvalifikasjonskriterier

Alder som er kvalifisert for studier

5 år og eldre (Barn, Voksen, Eldre voksen)

Tar imot friske frivillige

Nei

Beskrivelse

Inklusjonskriterier:

  • Enhver pasient med hjerne-AVM

Ekskluderingskriterier:

  • Hemoragisk presentasjon med masseeffekt som krever kirurgisk behandling. I disse tilfellene, hvis en gjenværende AVM blir funnet etter den første operasjonen, kan pasienten være en kandidat for TOBAS.

Studieplan

Denne delen gir detaljer om studieplanen, inkludert hvordan studien er utformet og hva studien måler.

Hvordan er studiet utformet?

Designdetaljer

  • Primært formål: Behandling
  • Tildeling: Randomisert
  • Intervensjonsmodell: Parallell tildeling
  • Masking: Ingen (Open Label)

Våpen og intervensjoner

Deltakergruppe / Arm
Intervensjon / Behandling
Aktiv komparator: Intervensjonell terapi

Intervensjonelle terapier inkluderer:

nevrokirurgi (kirurgisk reseksjon når lesjonen anses av et tverrfaglig team å være trygt "operabel"); strålebehandling (når AVM er mindre enn 3 cm, og anses å ikke være trygt "opererbart"); radiokirurgi, alene eller i kombinasjon, med eller uten endovaskulær prosedyre; kurativ embolisering (når lesjonen anses å kunne kureres ved embolisering).

Pasienter med AVM-er som det tverrfaglige teamet bedømmer potensielt kan ha nytte av endovaskulær behandling før kirurgisk reseksjon eller strålebehandling, vil da også bli forhåndstilfeldig allokert til embolisering eller til ingen embolisering.
Fremgangsmåte: Nevrokirurgi
Kirurgisk reseksjon skal brukes når lesjonen av et tverrfaglig team anses å være trygt "operabel".
Stråling: Strålebehandling
når AVM er mindre enn 3 cm, og anses å være ufarlig "brukbar".
Fremgangsmåte: Embolisering
Kurativ embolisering, når lesjonen anses å kunne kureres ved embolisering.
Ingen inngripen: Konservativ ledelse (medisinsk ledelse)
Den konservative, eller medisinske ledelsesarmen, involverer farmakologisk terapi som anses hensiktsmessig for medisinske symptomer som bestemt av den behandlende etterforskeren. Skulle pasienter i den konservative behandlingsarmen utvikle blødninger eller infarkt relatert til deres AVM, kan de potensielt bli kandidater for intervensjonsbehandling.

Hva måler studien?

Primære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
sammensatt dødsfall av en hvilken som helst årsak eller invalidiserende hjerneslag
Tidsramme: opptil 10 år etter behandling (eller randomisering)
død eller invalidiserende hjerneslag på grunn av blødning eller infarkt som avslørt ved bildediagnostikk og som resulterer i mRS >2.
opptil 10 år etter behandling (eller randomisering)

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
forekomst av enhver nevrologisk hendelse
Tidsramme: innen 10 år etter behandling (eller etter randomisering)
innen 10 år etter behandling (eller etter randomisering)
Permanent invalidiserende perioperative komplikasjoner
Tidsramme: innen 31 dager etter behandling
Forekomsten av permanente (mer enn 3 måneder) invalidiserende (mRS >2) perioperative (innen 31 dager) komplikasjoner
innen 31 dager etter behandling

Samarbeidspartnere og etterforskere

Det er her du vil finne personer og organisasjoner som er involvert i denne studien.

Sponsor

Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Samarbeidspartnere

Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Brest

Etterforskere

  • Hovedetterforsker: Daniel Roy, MD, CHUM-Montreal

Publikasjoner og nyttige lenker

Den som er ansvarlig for å legge inn informasjon om studien leverer frivillig disse publikasjonene. Disse kan handle om alt relatert til studiet.

Generelle publikasjoner

Studierekorddatoer

Disse datoene sporer fremdriften for innsending av studieposter og sammendragsresultater til ClinicalTrials.gov. Studieposter og rapporterte resultater gjennomgås av National Library of Medicine (NLM) for å sikre at de oppfyller spesifikke kvalitetskontrollstandarder før de legges ut på det offentlige nettstedet.

Studer hoveddatoer

Studiestart

1. mai 2014

Primær fullføring (Antatt)

1. januar 2035

Studiet fullført (Antatt)

1. januar 2036

Datoer for studieregistrering

Først innsendt

25. mars 2014

Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene

25. mars 2014

Først lagt ut (Antatt)

27. mars 2014

Oppdateringer av studieposter

Sist oppdatering lagt ut (Faktiske)

15. august 2024

Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene

13. august 2024

Sist bekreftet

1. august 2024

Mer informasjon

Begreper knyttet til denne studien

Nøkkelord

Ytterligere relevante MeSH-vilkår

Andre studie-ID-numre

  • 13.315

Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .

Abonnere