Étude sur le traitement des MAV cérébrales (TOBAS) (TOBAS)

Les malformations artério-veineuses intracrâniennes (MAV) sont des lésions relativement rares mais de plus en plus découvertes qui peuvent entraîner une incapacité neurologique importante ou la mort.1 Les données basées sur la population suggèrent que l'incidence annuelle de la découverte d'une MAV symptomatique est d'environ 1,1 pour 100 000 habitants.7. Les MAV sont couramment présentes à la suite d'une hémorragie ou d'une crise intracrânienne, bien qu'avec les techniques d'imagerie cérébrale contemporaines, on trouve un nombre croissant de lésions accidentelles.2

Les MAV intracrâniennes sont généralement diagnostiquées avant l'âge de 40 ans, plus de 50 % des patients se présentant à la suite d'une hémorragie intracrânienne, la séquelle la plus redoutée d'une MAV.3 Une crise liée à la MAV est signalée comme la caractéristique principale dans 20 à 25 % des cas4, 5 et bien que celles-ci puissent parfois être gérées avec succès avec des agents antiépileptiques, certaines MAV entraînent des crises réfractaires malgré la prise de médicaments. D'autres présentations incluent des maux de tête, des déficits neurologiques focaux ou des acouphènes pulsatiles.1

Les études d'histoire naturelle disponibles indiquent un risque global d'hémorragie initiale d'environ 2 % à 4 % par an, bien que les conséquences à long terme en termes de probabilité de décès ou d'invalidité à long terme suite à une hémorragie intracrânienne restent incertaines.6-8 La mortalité due à la première hémorragie a été signalée chez 10 à 30 % des patients présentant une MAV rompue, bien que certaines données plus récentes suggèrent que le taux de mortalité pourrait être inférieur et que seuls 10 à 20 % des survivants souffrent d'une invalidité à long terme.9 -11 La présentation hémorragique est considérée comme le facteur de risque le plus fiable pour une hémorragie répétée.6, 8 Malheureusement, les données d'histoire naturelle disponibles ne sont pas de qualité suffisante (niveau V) pour étayer la formulation de recommandations de prise en charge.

Au cours de la dernière décennie, il y a eu des développements substantiels dans la gestion des MAV intracrâniennes. Il y a eu une évolution des techniques microchirurgicales mais aussi endovasculaires et radiochirurgicales pour traiter ces lésions. Au fur et à mesure que les options de prise en charge ont évolué, des protocoles de traitement à modalités individuelles et combinées ont été développés dans différentes institutions pour la prise en charge des MAV. La thérapie interventionnelle actuelle pour les malformations artério-veineuses cérébrales (MAVM) est variée et comprend la résection neurochirurgicale ouverte, la radiochirurgie et la gestion endovasculaire, seules ou en combinaison. Le choix de la prise en charge dépend largement des décisions des médecins locaux qui composent l'équipe de traitement, et une enquête récente a démontré une variabilité substantielle dans la prise de décision pour presque toutes les MAV.12

Les thérapies interventionnelles, lorsqu'elles sont réalisées, sont supposées diminuer le risque d'hémorragie initiale ou ultérieure et donc conduire à de meilleurs résultats à long terme, une hypothèse qui n'a pas encore été prouvée.

Bien que la question de savoir quelle modalité de traitement MAV est le premier choix le plus approprié (chirurgie, radiochirurgie ou embolisation) reste controversée, un consensus peut être atteint dans plusieurs circonstances. L'évacuation chirurgicale d'un hématome exerçant un effet de masse important est une prise en charge appropriée incontestée, même si de nombreux patients présentant une présentation hémorragique ne répondent pas nécessairement à ce seuil d'indication chirurgicale. Presque tous les autres choix de gestion restent discutables.13, 14 Une revue systématique a proposé qu'environ 7,1 % des candidats à la chirurgie, 6,6 % des candidats à la chirurgie endovasculaire et 5,1 % des candidats à la radiochirurgie étaient confrontés à des déficits neurologiques permanents après le traitement.15 L'étude épidémiologique de Davies et al, utilisant la base de données Nationwide Inpatient Sample (NIS) et des substituts tels que l'emplacement à la sortie, a montré de moins bons résultats pour la prise en charge chirurgicale et endovasculaire des MAV rompues et non rompues.16

Les choix actuels de thérapie interventionnelle pour les malformations artério-veineuses cérébrales sont variés, les décisions étant prises au cas par cas par l'équipe clinique locale. Souvent, ces décisions changeront au fur et à mesure que les résultats d'une modalité particulière de traitement seront disponibles. Toutes les thérapies interventionnelles sont réalisées avec l'hypothèse qu'elles réduiront le risque d'hémorragie initiale ou ultérieure et conduiront à de meilleurs résultats à long terme pour les patients. Malgré ces objectifs louables, il n'existe aucune preuve fiable que la prise en charge interventionnelle des bMAV non rompues soit bénéfique, et chez les patients jugés avoir besoin d'un traitement interventionnel, tels que les patients présentant des ruptures, il n'existe aucune preuve randomisée que l'embolisation soit bénéfique. Bien qu'aucune donnée d'essai clinique n'existe sur l'effet de la thérapie interventionnelle même après une hémorragie de MAV, la question la plus controversée à l'heure actuelle est de savoir si la thérapie interventionnelle doit être envisagée pour les patients avec des MAV découvertes accidentellement, dont les lésions n'ont pas saigné. Chez les patients porteurs de MAV non rompues, la meilleure stratégie de prise en charge reste inconnue et les interventions ne doivent être proposées que dans le cadre d'un essai randomisé.

Le rôle potentiel de l'embolisation : bien que l'embolisation endovasculaire de la MAV puisse parfois éradiquer les lésions sans chirurgie ni radiothérapie dans certains cas, et bien que l'embolisation puisse potentiellement améliorer la sécurité et l'efficacité des traitements chirurgicaux ou radiochirurgicaux dans certains autres cas, la question de savoir si elle vaut la peine d'accepter les risques supplémentaires du traitement endovasculaire pour un bénéfice global plus important pour les patients atteints de MAV cérébrales traitables par chirurgie ou radiothérapie. Certaines séries ont rapporté des résultats satisfaisants20. Il est possible que la morbidité et la mortalité globales de la stratégie de prise en charge interventionnelle combinée soient augmentées lorsque l'embolisation est ajoutée à une intervention chirurgicale ou radiochirurgicale.17 Ainsi, une embolisation pré-chirurgicale ou pré-radiochirurgicale peut être proposée, mais uniquement dans une répartition randomisée entre embolisation et pas d'embolisation, dans le cadre d'un essai.

Objectif principal : dans l'esprit des essais de soins, l'objectif principal de l'essai et du registre qui l'accompagne est d'offrir la meilleure prise en charge possible des patients atteints de MAV cérébrales (rupturées ou non) en termes de résultats à long terme, malgré la présence d'incertitudes. La prise en charge peut inclure une thérapie interventionnelle (neurochirurgie ou radiochirurgie, seule ou en association, avec ou sans procédures endovasculaires, seules ou combinées) ou une prise en charge conservatrice. Un groupe d'étude multidisciplinaire d'experts examinera les patients sur une base individuelle afin de déterminer leur admissibilité aux parties d'essai ou de registre de l'étude. L'essai a été conçu pour tester si une gestion conservatrice ou une thérapie interventionnelle réduira le risque d'accident vasculaire cérébral invalidant ou de décès.

Objectifs secondaires : Déterminer si la prise en charge interventionnelle est efficace dans la prévention des événements neurologiques pendant 10 ans. Déterminer la morbidité et la mortalité liées au traitement. Suivre et enregistrer les événements neurologiques et le statut neurologique de tous les patients porteurs de MAV cérébrales recrutés et pris en charge dans nos établissements, quelle que soit la stratégie de prise en charge choisie.

Hypothèses

A) Comparaison randomisée entre traitement interventionnel et prise en charge conservatrice :

Hypothèse principale : Le traitement des MAV cérébrales peut diminuer le nombre d'événements neurologiques invalidants causés par la présence des MAV (hors complications péri-opératoires) de 30 à 15 % en 10 ans. (n = 266 minima) Hypothèse secondaire : Le traitement des MAV cérébrales peut être accompli avec un risque initial acceptable, défini comme la survenue d'une complication neurologique invalidante permanente chez moins de 15 % des patients)

B) Essai niché sur le Rôle de l'embolisation dans le traitement des MAV cérébrales par d'autres moyens Hypothèse principale : L'embolisation pré-chirurgicale ou pré-radiochirurgicale des MAV cérébrales peut réduire le nombre d'échecs thérapeutiques (échec de guérison angiographique) de 20 % à 10 % (n = 440).

Hypothèse secondaire : L'embolisation des MAV cérébrales peut être réalisée avec un risque acceptable, défini comme des complications neurologiques invalidantes permanentes de 8 % (3,4 à 12,6 %, IC à 95 %).

La conception de l'étude est un essai et un registre prospectifs, multicentriques, randomisés et contrôlés. L'attribution du traitement ne sera pas masquée ; Les résultats intermédiaires de l'étude resteront confidentiels. Le résultat principal est l'événement composite de décès quelle qu'en soit la cause ou d'accident vasculaire cérébral invalidant (hémorragie ou infarctus révélé par l'imagerie et entraînant un mRS > 2). L'état des résultats fonctionnels sera mesuré par l'échelle de Rankin, une mesure des résultats largement utilisée pour les accidents vasculaires cérébraux. Les mesures secondaires des résultats comprennent les événements indésirables, les ruptures et l'occlusion angiographique de la lésion.