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Estudio sobre el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (TOBAS) (TOBAS)

13 de agosto de 2024 actualizado por: Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Estudio sobre el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (TOBAS): un ensayo controlado aleatorio y un registro

Los objetivos de este estudio y registro son ofrecer el mejor manejo posible para pacientes con malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales (rotas o no rotas) en términos de resultados a largo plazo, a pesar de la presencia de incertidumbre. El manejo puede incluir terapia intervencionista (con procedimientos endovasculares, neurocirugía o radioterapia, sola o en combinación) o manejo conservador.

El ensayo ha sido diseñado para probar a) si el tratamiento médico o la terapia intervencionista reducirán el riesgo de muerte o accidente cerebrovascular debilitante (debido a hemorragia o infarto) en una magnitud absoluta de alrededor del 15 % (durante 10 años) para MAV no rotas (desde 30 % a 15%); yb) probar si el tratamiento endovascular puede mejorar la seguridad y eficacia de la cirugía o la radioterapia en al menos un 10 % (80 % a 90 %).

En cuanto al ensayo anidado sobre el papel de la embolización en el tratamiento de las MAV cerebrales por otros medios: la embolización prequirúrgica o preradioquirúrgica de las MAV cerebrales puede disminuir el número de fracasos del tratamiento del 20% al 10%. Además, la embolización de las MAV cerebrales se puede lograr con un riesgo aceptable, definido como complicaciones neurológicas incapacitantes permanentes del 8%.

Descripción general del estudio

Estado

Reclutamiento

Condiciones

Intervención / Tratamiento

Descripción detallada

Las malformaciones arteriovenosas intracraneales (MAV) son lesiones relativamente infrecuentes pero cada vez más descubiertas que pueden provocar una discapacidad neurológica significativa o la muerte.1 Los datos basados ​​en la población sugieren que la incidencia anual de descubrimiento de una MAV sintomática es de aproximadamente 1,1 por 100 000 habitantes.7. Las MAV comúnmente se presentan después de una hemorragia intracraneal o una convulsión, aunque con las técnicas de imagen cerebral contemporáneas, se encuentra un número creciente de lesiones incidentales.2

Las MAV intracraneales suelen diagnosticarse antes de los 40 años, y más del 50 % de los pacientes presentan una hemorragia intracraneal, la secuela más temida de albergar una MAV.3 Se informa que una convulsión relacionada con MAV es la característica de presentación en el 20-25 % de los casos4, 5 y, aunque a veces se puede tratar con éxito con agentes antiepilépticos, algunas MAV provocan convulsiones intratables a pesar de la medicación. Otras presentaciones incluyen dolores de cabeza, déficits neurológicos focales o tinnitus pulsátil.1

Los estudios de historia natural disponibles indican un riesgo general de hemorragia inicial de aproximadamente 2% a 4% por año, aunque las consecuencias a largo plazo en términos de probabilidad de muerte o discapacidad a largo plazo después de una hemorragia intracraneal siguen sin estar claras.6-8 Se ha informado que la mortalidad por la primera hemorragia ocurre entre el 10 y el 30 % de los pacientes con una MAV rota, aunque algunos datos más recientes sugieren que la tasa de mortalidad puede ser menor y que solo el 10 y el 20 % de los sobrevivientes tienen discapacidad a largo plazo.9 -11 La presentación hemorrágica se considera el factor de riesgo más confiable para una hemorragia repetida.6, 8 Desafortunadamente, los datos de historia natural disponibles no son de suficiente calidad (Nivel V) para respaldar las recomendaciones de manejo.

Durante la última década, ha habido avances sustanciales en el manejo de las MAV intracraneales. Ha habido una evolución de las técnicas tanto microquirúrgicas como endovasculares y radioquirúrgicas para el tratamiento de estas lesiones. A medida que evolucionaron las opciones de manejo, se desarrollaron protocolos de tratamiento de modalidad individual y combinada en diferentes instituciones para el manejo de las MAV. La terapia intervencionista actual para las malformaciones arteriovenosas cerebrales (BAVM) es variada e incluye resección neuroquirúrgica abierta, radiocirugía y manejo endovascular, ya sea solos o en combinación. La elección del tratamiento depende en gran medida de las decisiones de los médicos locales que forman el equipo de tratamiento, y una encuesta reciente ha demostrado una variabilidad sustancial en la toma de decisiones para casi todas las MAV.12

Se supone que las terapias intervencionistas, cuando se realizan, disminuyen el riesgo de hemorragia inicial o subsiguiente y, por lo tanto, conducen a mejores resultados a largo plazo, una suposición que aún no se ha probado.

Aunque la cuestión de qué modalidad de tratamiento de MAV es la primera opción más adecuada (cirugía, radiocirugía o embolización) sigue siendo controvertida, se puede llegar a un consenso en varias circunstancias. La evacuación quirúrgica de un hematoma que ejerce un efecto de masa significativo es un manejo apropiado indiscutible, aunque muchos pacientes con una presentación hemorrágica no necesariamente alcanzan este umbral para la indicación quirúrgica. Casi todas las demás opciones de manejo siguen siendo discutibles.13, 14 Una revisión sistemática ha propuesto que aproximadamente el 7,1 % de los candidatos quirúrgicos, el 6,6 % de los candidatos endovasculares y el 5,1 % de los candidatos radioquirúrgicos enfrentaban déficits neurológicos permanentes después del tratamiento.15 El estudio epidemiológico de Davies et al, utilizando la base de datos Nationwide Inpatient Sample (NIS) y sustitutos como la ubicación al alta, mostró peores resultados para el manejo quirúrgico y endovascular de las MAV rotas y no rotas.16

Las opciones actuales de terapia intervencionista para las malformaciones arteriovenosas cerebrales son variadas, y el equipo clínico local toma decisiones caso por caso. A menudo, estas decisiones cambiarán a medida que estén disponibles los resultados de una modalidad de tratamiento en particular. Todas las terapias intervencionistas se realizan con la suposición de que disminuirán el riesgo de hemorragia inicial o subsiguiente y conducirán a mejores resultados a largo plazo para el paciente. A pesar de estos loables objetivos, no hay evidencia confiable de que el manejo intervencionista de las MAVb no rotas sea beneficioso, y en los pacientes que se considera que necesitan terapia intervencionista, como los pacientes que presentan rupturas, no hay evidencia aleatoria de que la embolización sea beneficiosa. Aunque no existen datos de ensayos clínicos sobre el efecto de la terapia intervencionista incluso después de una hemorragia por AVM, el tema más polémico en la actualidad es si se debe considerar la terapia intervencionista para pacientes con AVM descubiertas incidentalmente, cuyas lesiones no han sangrado. En pacientes con malformaciones arteriovenosas no rotas, la mejor estrategia de manejo aún se desconoce, y las intervenciones deben proponerse solo en el contexto de un ensayo aleatorizado.

El papel potencial de la embolización: aunque la embolización endovascular de MAV puede ocasionalmente erradicar lesiones sin cirugía o radioterapia en casos seleccionados, y aunque la embolización puede mejorar potencialmente la seguridad y eficacia de los tratamientos quirúrgicos o radioquirúrgicos en algunos otros casos, sigue siendo un tema polémico si Vale la pena aceptar los riesgos adicionales del tratamiento endovascular para obtener un mayor beneficio general para los pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales que se pueden tratar con cirugía o radioterapia. Algunas series han reportado resultados satisfactorios20. Es posible que la morbilidad y mortalidad general de la estrategia de manejo intervencionista combinado aumente cuando se agrega la embolización a un procedimiento quirúrgico o radioquirúrgico.17 Por lo tanto, se puede ofrecer embolización prequirúrgica o preradioquirúrgica, pero solo como una asignación aleatoria entre embolización y no embolización, dentro del contexto de un ensayo.

Objetivo principal: en el espíritu de los ensayos de atención, el objetivo principal del ensayo y el registro que lo acompaña es ofrecer el mejor tratamiento posible para los pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales (rotas o no) en términos de resultados a largo plazo, a pesar de la presencia de incertidumbre. El manejo puede incluir terapia intervencionista (neurocirugía o radiocirugía, sola o en combinación, con o sin procedimientos endovasculares, solos o combinados) o manejo conservador. Un grupo de estudio multidisciplinario de expertos revisará a los pacientes de forma individual para determinar la elegibilidad para el ensayo o partes del registro del estudio. El ensayo ha sido diseñado para evaluar si el tratamiento conservador o la terapia intervencionista reducirán el riesgo de accidente cerebrovascular incapacitante o muerte.

Objetivos secundarios: Determinar si el manejo intervencionista es efectivo en la prevención de eventos neurológicos durante 10 años. Determinar la morbimortalidad relacionada con la terapia. Seguir y registrar los eventos neurológicos y el estado neurológico de todos los pacientes con MAV cerebrales reclutados y manejados en nuestras instituciones, independientemente de la estrategia de manejo elegida.

Hipótesis

A) Comparación aleatoria de tratamiento intervencionista y manejo conservador:

Hipótesis principal: el tratamiento de las MAV cerebrales puede disminuir el número de eventos neurológicos incapacitantes causados ​​por la presencia de la MAV (sin incluir las complicaciones perioperatorias) del 30 al 15 % en 10 años. (n = 266 mínimos) Hipótesis secundaria: el tratamiento de las MAV cerebrales se puede lograr con un riesgo inicial aceptable, definido como la aparición de una complicación neurológica incapacitante permanente en menos del 15 % de los pacientes)

B) Ensayo anidado sobre el papel de la embolización en el tratamiento de las MAV cerebrales por otros medios Hipótesis principal: La embolización prequirúrgica o preradioquirúrgica de las MAV cerebrales puede disminuir el número de fracasos del tratamiento (fracaso en lograr la curación angiográfica) del 20% al 10% (n= 440).

Hipótesis secundaria: La embolización de las MAV cerebrales se puede lograr con un riesgo aceptable, definido como complicaciones neurológicas incapacitantes permanentes del 8% (3,4 a 12,6%, 95% IC).

El diseño del estudio es un ensayo y registro prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado. La asignación de tratamiento no se enmascarará; Los resultados provisionales del estudio se mantendrán confidenciales. El resultado primario es el evento compuesto de muerte por cualquier causa o accidente cerebrovascular incapacitante (hemorragia o infarto revelado por imágenes y que resulta en mRS> 2). El estado del resultado funcional se medirá mediante la Escala de Rankin, una medida de resultado ampliamente utilizada para el accidente cerebrovascular. Las medidas secundarias de resultado incluyen eventos adversos, rupturas y oclusión angiográfica de la lesión.

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Estimado)

1000

Fase

  • No aplica

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Estudio Contacto

  • Nombre: Tim Darsaut, MD
  • Número de teléfono: 780-407-1440
  • Correo electrónico: tdarsaut@ualberta.ca

Copia de seguridad de contactos de estudio

Ubicaciones de estudio

  • Brasil
      • Fortaleza, Brasil
        • Reclutamiento
        • Hospital Geral de Fortaleza
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • George Nunes Mendes, MD
      • São Paulo, Brasil
        • Reclutamiento
        • Universidade Federal de Sao Paulo
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Gisele Sampaio, MD
  • Canadá
    • Alberta
      • Edmonton, Alberta, Canadá
        • Reclutamiento
        • University of Alberta Hospital
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Tim Darsaut, MD, PhD
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Canadá, H2L 4M1
        • Reclutamiento
        • Klink, Ruby
        • Sub-Investigador:
          • Laura Masucci, MD
        • Sub-Investigador:
          • David Roberge, MD
        • Sub-Investigador:
          • Michel Bojanowski, MD
        • Sub-Investigador:
          • Chiraz Chaalala, MD
        • Sub-Investigador:
          • Jean-Paul Bahary, MD
        • Sub-Investigador:
          • Cynthia Ménard, MD
        • Sub-Investigador:
          • Christian Stapf, MD
        • Investigador principal:
          • Daniel Roy, MD
        • Sub-Investigador:
          • Alain Weill, MD
        • Contacto:
        • Contacto:
  • Chile
      • Santiago, Chile
        • Reclutamiento
        • Instituto de Neurocirugia Dr. A. Asenjo
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Rodrigo Rivera Miranda, MD
  • Colombia
      • Bucaramanga, Colombia
        • Reclutamiento
        • Universidad Autónoma de Bucaramanga
        • Contacto:
        • Contacto:
  • Estados Unidos
    • Florida
      • Jacksonville, Florida, Estados Unidos
        • Reclutamiento
        • Mayo Clinic in Jacksonville FL
        • Contacto:
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Estados Unidos, 02118
        • Reclutamiento
        • Boston Medical Center
        • Contacto:
    • New Mexico
      • Albuquerque, New Mexico, Estados Unidos, 87131
        • Reclutamiento
        • University of New Mexico Health Sciences Center
        • Contacto:
  • Francia
      • Besançon, Francia, 25030
        • Reclutamiento
        • Centre Hospit Régional Universitaire de Besançon
        • Contacto:
      • Bordeaux, Francia, 33000
      • Caen, Francia, 14033
        • Reclutamiento
        • Centre Hospitalier Universitaire De Caen
        • Contacto:
      • Clermont-Ferrand, Francia
      • Dijon, Francia
      • Le Kremlin-Bicêtre, Francia, 94270
        • Reclutamiento
        • Hôpital Bicêtre AP-HP
        • Contacto:
      • Limoges, Francia, 87042
      • Lyon, Francia, 69002
      • Marseille, Francia, 13005
        • Reclutamiento
        • assistance publique - hôpitaux de Marseille
        • Contacto:
      • Montpellier, Francia, 34000
        • Reclutamiento
        • Centre hospitalier universitaire de Montpellier
        • Contacto:
      • Nancy, Francia, 54035
        • Reclutamiento
        • Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nancy
        • Contacto:
      • Nantes, Francia, 44093
        • Reclutamiento
        • Centre Hospitalier Universitaire de Nantes
        • Contacto:
      • Paris, Francia, 75013
        • Reclutamiento
        • Hôpital Universitaire Pitié-Salpêtrière
        • Contacto:
      • Paris, Francia, 75019
        • Reclutamiento
        • Fondation Ophtalmologique Rothschild
        • Contacto:
      • Paris, Francia, 75674
      • Rennes, Francia, 35033
      • Rouen, Francia, 76130
        • Reclutamiento
        • Centre Hospitalier Universitaire Hôpitaux de Rouen
        • Contacto:
      • Strasbourg, Francia, 67200
      • Toulouse, Francia, 70034
        • Reclutamiento
        • Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
        • Contacto:
      • Tours, Francia, 37000
    • Bretagne
      • Brest, Bretagne, Francia, 29609
        • Reclutamiento
        • CHRU de Brest (Brest University Hospital)
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Elsa Magro, MD
        • Investigador principal:
          • Jean-Christophe Gentric, MD

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

5 años y mayores (Niño, Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Descripción

Criterios de inclusión:

  • Cualquier paciente con una MAV cerebral

Criterio de exclusión:

  • Presentación hemorrágica con efecto de masa que requiere manejo quirúrgico. En estos casos, si se encuentra una MAV residual después de la cirugía inicial, el paciente podría entonces ser candidato para TOBAS.

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Propósito principal: Tratamiento
  • Asignación: Aleatorizado
  • Modelo Intervencionista: Asignación paralela
  • Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo
Intervención / Tratamiento
Comparador activo: Terapia intervencionista

Las terapias intervencionistas incluyen:

neurocirugía (resección quirúrgica cuando un equipo multidisciplinario considera que la lesión es "operable" de manera segura); radioterapia (cuando la MAV es menor de 3 cm y se considera que no es "operable" de manera segura); radiocirugía, sola o en combinación, con o sin procedimiento endovascular; embolización curativa (cuando la lesión se considera curable mediante embolización).

Los pacientes con malformaciones arteriovenosas que el equipo multidisciplinario considere que podrían beneficiarse potencialmente del tratamiento endovascular antes de la resección quirúrgica o la radioterapia también serán asignados aleatoriamente a embolización o no embolización.
Procedimiento: Neurocirugía
Resección quirúrgica que se utilizará cuando un equipo multidisciplinario considere que la lesión es "operable" de manera segura.
Radiación: Terapia de radiación
cuando la AVM es menor de 3 cm y se considera que no es "operable" de manera segura.
Procedimiento: Embolización
Embolización curativa, cuando la lesión se considera curable mediante embolización.
Sin intervención: Manejo conservador (manejo médico)
El brazo de tratamiento conservador o médico implica la terapia farmacológica que se considere apropiada para los síntomas médicos según lo determine el investigador tratante. Si los pacientes en el brazo de manejo conservador desarrollan hemorragia o infarto relacionado con su AVM, entonces potencialmente se convierten en candidatos para terapia intervencionista.

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
evento compuesto de muerte por cualquier causa o accidente cerebrovascular incapacitante
Periodo de tiempo: hasta 10 años después del tratamiento (o aleatorización)
muerte o accidente cerebrovascular incapacitante debido a hemorragia o infarto según lo revelado por imágenes y que resulta en mRS> 2.
hasta 10 años después del tratamiento (o aleatorización)

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
ocurrencia de cualquier evento neurológico
Periodo de tiempo: dentro de los 10 años posteriores al tratamiento (o después de la aleatorización)
dentro de los 10 años posteriores al tratamiento (o después de la aleatorización)
Complicaciones perioperatorias incapacitantes permanentes
Periodo de tiempo: dentro de los 31 días posteriores al tratamiento
La incidencia de complicaciones perioperatorias (dentro de los 31 días) incapacitantes permanentes (más de 3 meses) (mRS >2)
dentro de los 31 días posteriores al tratamiento

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Patrocinador

Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Colaboradores

Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Brest

Investigadores

  • Investigador principal: Daniel Roy, MD, CHUM-Montreal

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio

1 de mayo de 2014

Finalización primaria (Estimado)

1 de enero de 2035

Finalización del estudio (Estimado)

1 de enero de 2036

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

25 de marzo de 2014

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

25 de marzo de 2014

Publicado por primera vez (Estimado)

27 de marzo de 2014

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

15 de agosto de 2024

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

13 de agosto de 2024

Última verificación

1 de agosto de 2024

Más información

Términos relacionados con este estudio

Palabras clave

Términos MeSH relevantes adicionales

Otros números de identificación del estudio

  • 13.315

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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