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Studio sul trattamento delle MAV cerebrali (TOBAS). (TOBAS)

13 agosto 2024 aggiornato da: Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Studio sul trattamento degli AVM cerebrali (TOBAS): uno studio controllato randomizzato e un registro

Gli obiettivi di questo studio e registro sono di offrire la migliore gestione possibile per i pazienti con malformazioni artero-venose cerebrali (MAV) (rotte o non rotte) in termini di risultati a lungo termine, nonostante la presenza di incertezza. La gestione può includere la terapia interventistica (con procedure endovascolari, neurochirurgia o radioterapia, da sole o in combinazione) o la gestione conservativa.

Lo studio è stato progettato per testare a) se la gestione medica o la terapia interventistica ridurranno il rischio di morte o ictus debilitante (a causa di emorragia o infarto) di una grandezza assoluta di circa il 15% (oltre 10 anni) per MAV non rotti (da 30 % al 15%); e, b) verificare se il trattamento endovascolare può migliorare la sicurezza e l'efficacia della chirurgia o della radioterapia di almeno il 10% (dall'80% al 90%).

Per quanto riguarda il nested trial sul ruolo dell'embolizzazione nel trattamento delle MAV cerebrali con altri mezzi: l'embolizzazione pre-chirurgica o pre-radiochirurgica delle MAV cerebrali può ridurre il numero di fallimenti terapeutici dal 20% al 10%. Inoltre, l'embolizzazione delle MAV cerebrali può essere realizzata con un rischio accettabile, definito come complicanze neurologiche disabilitanti permanenti dell'8%.

Panoramica dello studio

Stato

Reclutamento

Condizioni

Intervento / Trattamento

Descrizione dettagliata

Le malformazioni artero-venose intracraniche (MAV) sono lesioni relativamente rare ma sempre più scoperte che possono portare a significativa disabilità neurologica o morte.1 I dati basati sulla popolazione suggeriscono che l'incidenza annuale della scoperta di una MAV sintomatica è di circa 1,1 per 100.000 abitanti.7. Le MAV si presentano comunemente a seguito di un'emorragia intracranica o di una crisi epilettica, sebbene con le tecniche di imaging cerebrale contemporanee si riscontri un numero crescente di lesioni accidentali.2

Le MAV intracraniche vengono tipicamente diagnosticate prima dei 40 anni, con oltre il 50% dei pazienti che si presentano a seguito di un'emorragia intracranica, la sequela più temuta dell'ospitare una MAV.3 Una crisi correlata a MAV è segnalata come caratteristica di presentazione nel 20-25% dei casi4, 5 e sebbene queste talvolta possano essere gestite con successo con agenti antiepilettici, alcune MAV portano a crisi epilettiche intrattabili nonostante i farmaci. Altre presentazioni includono mal di testa, deficit neurologici focali o acufene pulsatile.1

Gli studi di storia naturale disponibili indicano un rischio complessivo di emorragia iniziale di circa il 2-4% all'anno, sebbene le conseguenze a lungo termine in termini di probabilità di morte o disabilità a lungo termine a seguito di emorragia intracranica rimangano poco chiare.6-8 È stato segnalato che la mortalità per la prima emorragia si verifica tra il 10 e il 30% dei pazienti con rottura di MAV, sebbene alcuni dati più recenti suggeriscano che il tasso di mortalità potrebbe essere inferiore e solo il 10-20% dei sopravvissuti ha una disabilità a lungo termine.9 -11 La presentazione emorragica è considerata il fattore di rischio più affidabile per un'emorragia ripetuta.6, 8 Sfortunatamente, i dati sulla storia naturale disponibili non sono di qualità sufficiente (Livello V) per supportare la formulazione di raccomandazioni sulla gestione.

Nell'ultimo decennio, ci sono stati sviluppi sostanziali nella gestione delle MAV intracraniche. C'è stata un'evoluzione delle tecniche microchirurgiche, endovascolari e radiochirurgiche per il trattamento di queste lesioni. Man mano che le opzioni di gestione si sono evolute, sono stati sviluppati protocolli di trattamento in modalità individuale e combinata in diverse istituzioni per la gestione delle MAV. L'attuale terapia interventistica per le malformazioni arterovenose cerebrali (BAVM) è varia e comprende la resezione neurochirurgica aperta, la radiochirurgia e la gestione endovascolare, da sole o in combinazione. La scelta della gestione dipende in gran parte dalle decisioni dei medici locali che compongono il team di trattamento e una recente indagine ha dimostrato una sostanziale variabilità nel processo decisionale per quasi tutte le MAV.12

Si presume che le terapie interventistiche, quando vengono eseguite, riducano il rischio di emorragia iniziale o successiva e quindi portino a migliori risultati a lungo termine, ipotesi che deve ancora essere dimostrata.

Sebbene la questione di quale modalità di trattamento della MAV sia la prima scelta più appropriata (chirurgia, radiochirurgia o embolizzazione) rimane controversa, è possibile raggiungere un consenso in diverse circostanze. L'evacuazione chirurgica di un ematoma che esercita un significativo effetto massa è una gestione appropriata incontestata, sebbene molti pazienti con una presentazione emorragica non soddisfino necessariamente questa soglia per l'indicazione chirurgica. Quasi tutte le altre scelte di gestione rimangono discutibili.13, 14 Una revisione sistematica ha proposto che circa il 7,1% dei candidati alla chirurgia, il 6,6% dei candidati all'endovascolarizzazione e il 5,1% dei candidati alla radiochirurgia stessero affrontando deficit neurologici permanenti dopo il trattamento.15 Lo studio epidemiologico di Davies et al, utilizzando il database Nationwide Inpatient Sample (NIS) e surrogati come la posizione alla dimissione, ha mostrato esiti peggiori per la gestione chirurgica ed endovascolare di MAV rotti e non rotti.16

Le attuali scelte di terapia interventistica per le malformazioni artero-venose cerebrali sono varie, con decisioni prese caso per caso dal team clinico locale. Spesso queste decisioni cambieranno non appena saranno disponibili i risultati di una particolare modalità di trattamento tentata. Tutte le terapie interventistiche vengono eseguite con il presupposto che ridurranno il rischio di emorragia iniziale o successiva e porteranno a migliori risultati a lungo termine per il paziente. Nonostante questi lodevoli obiettivi, non ci sono prove affidabili che la gestione interventistica di bAVM non rotti sia vantaggiosa e nei pazienti che si ritiene necessitino di terapia interventistica, come quei pazienti che presentano rotture, non ci sono prove randomizzate che l'embolizzazione sia vantaggiosa. Sebbene non esistano dati di studi clinici sull'effetto della terapia interventistica anche dopo l'emorragia di MAV, la questione più controversa al momento è se la terapia interventistica debba essere presa in considerazione per i pazienti con MAV scoperti accidentalmente, le cui lesioni non hanno sanguinato. Nei pazienti con AVM non rotti, la migliore strategia di gestione rimane sconosciuta e gli interventi dovrebbero essere proposti solo nel contesto di uno studio randomizzato.

Il ruolo potenziale dell'embolizzazione: sebbene l'embolizzazione endovascolare della MAV possa occasionalmente eradicare le lesioni senza intervento chirurgico o radioterapia in casi selezionati, e sebbene l'embolizzazione possa potenzialmente migliorare la sicurezza e l'efficacia dei trattamenti chirurgici o radiochirurgici in alcuni altri casi, rimane una questione controversa se vale la pena accettare i rischi aggiuntivi del trattamento endovascolare per un maggiore beneficio complessivo per i pazienti con MAV cerebrali trattabili mediante chirurgia o radioterapia. Alcune serie hanno riportato risultati soddisfacenti.20 È possibile che la morbilità e la mortalità complessive della strategia di gestione interventistica combinata aumenti quando l'embolizzazione viene aggiunta a una procedura chirurgica o radiochirurgica.17 Pertanto, l'embolizzazione pre-chirurgica o pre-radiochirurgica può essere offerta, ma solo come allocazione randomizzata tra embolizzazione e non embolizzazione, nel contesto di uno studio.

Obiettivo primario: nello spirito degli studi sull'assistenza, l'obiettivo primario dello studio e del registro di accompagnamento è quello di offrire la migliore gestione possibile per i pazienti con MAV cerebrali (rotti o non rotti) in termini di risultati a lungo termine, nonostante la presenza di incertezza. La gestione può includere la terapia interventistica (neurochirurgia o radiochirurgia, da sole o in combinazione, con o senza procedure endovascolari, da sole o combinate) o la gestione conservativa. Un gruppo di studio multidisciplinare esperto esaminerà i pazienti su base individuale per determinare l'ammissibilità per le parti di studio o di registro dello studio. Lo studio è stato progettato per verificare se la gestione conservativa o la terapia interventistica ridurranno il rischio di ictus invalidante o morte.

Obiettivi secondari: determinare se la gestione interventistica è efficace nella prevenzione di eventi neurologici per 10 anni. Determinare la morbilità e la mortalità correlate alla terapia. Seguire e registrare gli eventi neurologici e lo stato neurologico di tutti i pazienti con AVM cerebrali reclutati e gestiti nelle nostre istituzioni, indipendentemente dalla strategia di gestione scelta.

Ipotesi

A) Confronto randomizzato tra trattamento interventistico e gestione conservativa:

Ipotesi primaria: il trattamento delle MAV cerebrali può ridurre il numero di eventi neurologici invalidanti causati dalla presenza della MAV (escluse le complicanze perioperatorie) dal 30 al 15% entro 10 anni. (n = 266 minimi) Ipotesi secondaria: il trattamento delle MAV cerebrali può essere realizzato con un rischio iniziale accettabile, definito come il verificarsi di una complicanza neurologica disabilitante permanente in meno del 15% dei pazienti)

B) Studio nidificato sul ruolo dell'embolizzazione nel trattamento delle MAV cerebrali con altri mezzi Ipotesi primaria: l'embolizzazione pre-chirurgica o pre-radiochirurgica delle MAV cerebrali può ridurre il numero di fallimenti terapeutici (mancato raggiungimento della cura angiografica) dal 20% al 10% (n= 440).

Ipotesi secondaria: l'embolizzazione delle MAV cerebrali può essere realizzata con un rischio accettabile, definito come complicanze neurologiche disabilitanti permanenti dell'8% (da 3,4 a 12,6%, IC 95%).

Il disegno dello studio è uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, controllato e registro. L'assegnazione del trattamento non sarà mascherata; I risultati intermedi dello studio saranno mantenuti riservati. L'outcome primario è l'evento composito di morte per qualsiasi causa o ictus invalidante (emorragia o infarto rivelato dall'imaging e risultante in mRS >2). Lo stato di esito funzionale sarà misurato dalla scala Rankin, una misura di esito ampiamente utilizzata per l'ictus. Le misure secondarie di esito includono eventi avversi, rotture e occlusione angiografica della lesione.

Tipo di studio

Interventistico

Iscrizione (Stimato)

1000

Fase

  • Non applicabile

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Contatto studio

Backup dei contatti dello studio

Luoghi di studio

  • Brasile
      • Fortaleza, Brasile
        • Reclutamento
        • Hospital Geral de Fortaleza
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • George Nunes Mendes, MD
      • São Paulo, Brasile
        • Reclutamento
        • Universidade Federal de Sao Paulo
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Gisele Sampaio, MD
  • Canada
    • Alberta
      • Edmonton, Alberta, Canada
        • Reclutamento
        • University of Alberta Hospital
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Tim Darsaut, MD, PhD
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Canada, H2L 4M1
        • Reclutamento
        • Klink, Ruby
        • Sub-investigatore:
          • Laura Masucci, MD
        • Sub-investigatore:
          • David Roberge, MD
        • Sub-investigatore:
          • Michel Bojanowski, MD
        • Sub-investigatore:
          • Chiraz Chaalala, MD
        • Sub-investigatore:
          • Jean-Paul Bahary, MD
        • Sub-investigatore:
          • Cynthia Ménard, MD
        • Sub-investigatore:
          • Christian Stapf, MD
        • Investigatore principale:
          • Daniel Roy, MD
        • Sub-investigatore:
          • Alain Weill, MD
        • Contatto:
        • Contatto:
  • Chile
      • Santiago, Chile
        • Reclutamento
        • Instituto de Neurocirugia Dr. A. Asenjo
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Rodrigo Rivera Miranda, MD
  • Colombia
  • Francia
      • Besançon, Francia, 25030
      • Bordeaux, Francia, 33000
      • Caen, Francia, 14033
        • Reclutamento
        • Centre Hospitalier Universitaire de Caen
        • Contatto:
      • Clermont-Ferrand, Francia
      • Dijon, Francia
      • Le Kremlin-Bicêtre, Francia, 94270
        • Reclutamento
        • Hôpital Bicêtre AP-HP
        • Contatto:
      • Limoges, Francia, 87042
      • Lyon, Francia, 69002
      • Marseille, Francia, 13005
      • Montpellier, Francia, 34000
        • Reclutamento
        • Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier
        • Contatto:
      • Nancy, Francia, 54035
        • Reclutamento
        • Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nancy
        • Contatto:
      • Nantes, Francia, 44093
      • Paris, Francia, 75013
      • Paris, Francia, 75019
        • Reclutamento
        • Fondation Ophtalmologique Rothschild
        • Contatto:
      • Paris, Francia, 75674
      • Rennes, Francia, 35033
      • Rouen, Francia, 76130
        • Reclutamento
        • Centre Hospitalier Universitaire Hôpitaux de Rouen
        • Contatto:
      • Strasbourg, Francia, 67200
      • Toulouse, Francia, 70034
        • Reclutamento
        • Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
        • Contatto:
      • Tours, Francia, 37000
    • Bretagne
      • Brest, Bretagne, Francia, 29609
        • Reclutamento
        • CHRU de Brest (Brest University Hospital)
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Elsa Magro, MD
        • Investigatore principale:
          • Jean-Christophe Gentric, MD
  • Stati Uniti
    • Florida
      • Jacksonville, Florida, Stati Uniti
        • Reclutamento
        • Mayo Clinic in Jacksonville FL
        • Contatto:
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Stati Uniti, 02118
    • New Mexico
      • Albuquerque, New Mexico, Stati Uniti, 87131

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

5 anni e precedenti (Bambino, Adulto, Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Descrizione

Criterio di inclusione:

  • Qualsiasi paziente con MAV cerebrale

Criteri di esclusione:

  • Presentazione emorragica con effetto massa che richiede una gestione chirurgica. In questi casi, se dopo l'intervento iniziale si riscontra una MAV residua, il paziente potrebbe quindi essere un candidato per TOBAS.

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Scopo principale: Trattamento
  • Assegnazione: Randomizzato
  • Modello interventistico: Assegnazione parallela
  • Mascheramento: Nessuno (etichetta aperta)

Armi e interventi

Gruppo di partecipanti / Arm
Intervento / Trattamento
Comparatore attivo: Terapia interventistica

Le terapie interventistiche includono:

neurochirurgia (resezione chirurgica quando la lesione è considerata da un team multidisciplinare come "operabile" in sicurezza); radioterapia (quando l'AVM è inferiore a 3 cm e considerato non "operabile" in sicurezza); radiochirurgia, da sola o in combinazione, con o senza procedura endovascolare; embolizzazione curativa (quando la lesione è considerata curabile mediante embolizzazione).

I pazienti con MAV che il team multidisciplinare giudica potenzialmente trarre beneficio dal trattamento endovascolare prima della resezione chirurgica o della radioterapia saranno quindi assegnati in modo pre-casuale all'embolizzazione o all'assenza di embolizzazione.
Procedura: Neurochirurgia
Resezione chirurgica da utilizzare quando la lesione è considerata da un team multidisciplinare come "operabile" in sicurezza.
Radiazione: Radioterapia
quando l'AVM è inferiore a 3 cm e considerato non "utilizzabile" in sicurezza.
Procedura: Embolizzazione
Embolizzazione curativa, quando la lesione è considerata curabile mediante embolizzazione.
Nessun intervento: Gestione conservativa (gestione medica)
Il braccio conservativo, o di gestione medica, prevede la terapia farmacologica ritenuta appropriata per i sintomi medici determinati dallo sperimentatore curante. Se i pazienti nel braccio di gestione conservativa sviluppano un'emorragia o un infarto correlato alla loro AVM, diventano potenzialmente candidati per la terapia interventistica.

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
evento composito di morte per qualsiasi causa o ictus invalidante
Lasso di tempo: fino a 10 anni dopo il trattamento (o randomizzazione)
morte o ictus invalidante a causa di emorragia o infarto come rivelato dall'imaging e risultante in mRS> 2.
fino a 10 anni dopo il trattamento (o randomizzazione)

Misure di risultato secondarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
verificarsi di qualsiasi evento neurologico
Lasso di tempo: entro 10 anni dal trattamento (o dopo la randomizzazione)
entro 10 anni dal trattamento (o dopo la randomizzazione)
Complicanze perioperatorie invalidanti permanenti
Lasso di tempo: entro 31 giorni dopo il trattamento
L'incidenza di complicanze permanenti (più di 3 mesi) invalidanti (mRS >2) peri-operatorie (entro 31 giorni)
entro 31 giorni dopo il trattamento

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Sponsor

Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Collaboratori

Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Brest

Investigatori

  • Investigatore principale: Daniel Roy, MD, CHUM-Montreal

Pubblicazioni e link utili

La persona responsabile dell'inserimento delle informazioni sullo studio fornisce volontariamente queste pubblicazioni. Questi possono riguardare qualsiasi cosa relativa allo studio.

Pubblicazioni generali

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio

1 maggio 2014

Completamento primario (Stimato)

1 gennaio 2035

Completamento dello studio (Stimato)

1 gennaio 2036

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

25 marzo 2014

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

25 marzo 2014

Primo Inserito (Stimato)

27 marzo 2014

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)

15 agosto 2024

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

13 agosto 2024

Ultimo verificato

1 agosto 2024

Maggiori informazioni

Termini relativi a questo studio

Parole chiave

Termini MeSH pertinenti aggiuntivi

Altri numeri di identificazione dello studio

  • 13.315

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

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