Estudo de tratamento de MAVs cerebrais (TOBAS) (TOBAS)

Malformações arteriovenosas intracranianas (MAVs) são lesões relativamente incomuns, mas cada vez mais descobertas que podem levar a incapacidade neurológica significativa ou morte.1 Dados baseados na população sugerem que a incidência anual de descoberta de uma MAV sintomática é de aproximadamente 1,1 por 100.000 habitantes.7. MAVs comumente se apresentam após uma hemorragia intracraniana ou convulsão, embora com técnicas contemporâneas de imagem cerebral, um número crescente de lesões incidentais seja encontrado.2

MAVs intracranianas são tipicamente diagnosticadas antes dos 40 anos de idade, com mais de 50% dos pacientes apresentando após uma hemorragia intracraniana, a sequela mais temida de abrigar uma MAV.3 Uma convulsão relacionada a MAV é relatada como a característica inicial em 20-25% dos casos4, 5 e, embora às vezes possam ser tratadas com sucesso com agentes antiepilépticos, algumas MAVs levam a convulsões intratáveis, apesar da medicação. Outras apresentações incluem dores de cabeça, déficits neurológicos focais ou zumbido pulsátil.1

Os estudos de história natural disponíveis indicam um risco geral de hemorragia inicial de aproximadamente 2% a 4% ao ano, embora as consequências a longo prazo em termos de probabilidade de morte ou incapacidade a longo prazo após hemorragia intracraniana permaneçam obscuras.6-8 Foi relatado que a mortalidade da primeira hemorragia ocorre entre 10-30% dos pacientes com MAV rompida, embora alguns dados mais recentes sugiram que a taxa de mortalidade pode ser menor e apenas 10-20% dos sobreviventes têm incapacidade de longo prazo.9 -11 A apresentação hemorrágica é considerada o fator de risco mais confiável para uma hemorragia repetida.6,8 Infelizmente, os dados de história natural disponíveis não são de qualidade suficiente (Nível V) para apoiar as recomendações de manejo.

Na última década, houve desenvolvimentos substanciais no manejo das MAVs intracranianas. Houve uma evolução das técnicas microcirúrgicas, bem como endovasculares e radiocirúrgicas para tratar essas lesões. À medida que as opções de manejo evoluíram, protocolos de tratamento de modalidade individual e combinada foram desenvolvidos em diferentes instituições para o manejo de MAVs. A terapia intervencionista atual para malformações arteriovenosas cerebrais (BAVMs) é variada e inclui ressecção neurocirúrgica aberta, radiocirurgia e tratamento endovascular, isoladamente ou em combinação. A escolha do manejo depende em grande parte das decisões dos médicos locais que compõem a equipe de tratamento, e uma pesquisa recente demonstrou uma variabilidade substancial na tomada de decisões para quase todas as MAVs.12

Presume-se que as terapias intervencionistas, quando realizadas, diminuam o risco de hemorragia inicial ou subsequente e, portanto, levem a melhores resultados a longo prazo, uma suposição que ainda não foi comprovada.

Embora a questão de qual modalidade de tratamento de MAV é a primeira escolha mais apropriada (cirurgia, radiocirurgia ou embolização) permaneça controversa, o consenso pode ser alcançado em várias circunstâncias. A evacuação cirúrgica de um hematoma exercendo efeito de massa significativo é um tratamento apropriado incontestável, embora muitos pacientes com apresentação hemorrágica não necessariamente atinjam esse limite para indicação cirúrgica. Quase todas as outras opções de gerenciamento permanecem discutíveis.13, 14 Uma revisão sistemática propôs que aproximadamente 7,1% dos candidatos cirúrgicos, 6,6% dos candidatos endovasculares e 5,1% dos candidatos radiocirúrgicos estavam enfrentando déficits neurológicos permanentes após o tratamento.15 O estudo epidemiológico de Davies et al, usando a base de dados Nationwide Inpatient Sample (NIS) e substitutos, como localização na alta, mostrou resultados piores para o manejo cirúrgico e endovascular de MAVs rompidas e não rompidas.16

As escolhas atuais de terapia intervencionista para malformações arteriovenosas cerebrais são variadas, com decisões feitas caso a caso, pela equipe clínica local. Freqüentemente, essas decisões mudarão à medida que os resultados de uma modalidade de tratamento tentada em particular se tornarem disponíveis. Todas as terapias intervencionistas são realizadas com a suposição de que diminuirão o risco de hemorragia inicial ou subsequente e levarão a melhores resultados a longo prazo para os pacientes. Apesar desses objetivos louváveis, não há evidências confiáveis ​​de que o manejo intervencionista de MAVs não rompidas seja benéfico e, em pacientes considerados como necessitando de terapia intervencionista, como os pacientes que apresentam rupturas, não há evidências randomizadas de que a embolização seja benéfica. Embora não existam dados de ensaios clínicos sobre o efeito da terapia intervencionista mesmo após a hemorragia da MAV, a questão mais controversa no momento é se a terapia intervencionista deve ser considerada para pacientes com MAVs descobertas incidentalmente, cujas lesões não sangraram. Em pacientes com MAVs não rompidas, a melhor estratégia de tratamento permanece desconhecida e as intervenções devem ser propostas apenas no contexto de um estudo randomizado.

O papel potencial da embolização: Embora a embolização endovascular da MAV possa ocasionalmente erradicar lesões sem cirurgia ou radioterapia em casos selecionados, e embora a embolização possa potencialmente melhorar a segurança e a eficácia dos tratamentos cirúrgicos ou radiocirúrgicos em alguns outros casos, permanece uma questão controversa se ela vale a pena aceitar os riscos adicionais do tratamento endovascular para um benefício geral maior para pacientes com MAVs cerebrais tratáveis ​​por cirurgia ou radioterapia. Algumas séries relataram resultados satisfatórios.20 É possível que a morbidade e mortalidade geral da estratégia de manejo intervencionista combinada seja aumentada quando a embolização é adicionada a um procedimento cirúrgico ou radiocirúrgico.17 Portanto, a embolização pré-cirúrgica ou pré-radioscirúrgica pode ser oferecida, mas apenas como uma alocação aleatória entre embolização e não embolização, no contexto de um estudo.

Objetivo primário: No espírito dos estudos de cuidados, o objetivo principal do estudo e do registro que o acompanha é oferecer o melhor tratamento possível para pacientes com MAVs cerebrais (rompidas ou não) em termos de resultados de longo prazo, apesar da presença de incerteza. O tratamento pode incluir terapia intervencionista (neurocirurgia ou radiocirurgia, isoladamente ou em combinação, com ou sem procedimentos endovasculares, isoladamente ou combinados) ou tratamento conservador. Um grupo de estudo multidisciplinar especializado revisará os pacientes individualmente para determinar a elegibilidade para o estudo ou partes de registro do estudo. O estudo foi desenvolvido para testar se o tratamento conservador ou a terapia intervencionista reduzirá o risco de AVC incapacitante ou morte.

Objetivos secundários: Determinar se o manejo intervencionista é eficaz na prevenção de eventos neurológicos durante 10 anos. Determinar a morbidade e mortalidade relacionadas à terapia. Acompanhar e registrar os eventos neurológicos e o estado neurológico de todos os pacientes com MAVs cerebrais recrutados e tratados em nossas instituições, independentemente da estratégia de tratamento escolhida.

hipóteses

A) Comparação randomizada de tratamento intervencionista e manejo conservador:

Hipótese primária: O tratamento de MAVs cerebrais pode diminuir o número de eventos neurológicos incapacitantes causados ​​pela presença de MAV (excluindo complicações perioperatórias) de 30 para 15% em 10 anos. (n = 266 mínimos) Hipótese secundária: O tratamento de MAVs cerebrais pode ser realizado com um risco inicial aceitável, definido como a ocorrência de uma complicação neurológica incapacitante permanente em menos de 15% dos pacientes)

B) Ensaio aninhado sobre o papel da embolização no tratamento de MAVs cerebrais por outros meios Hipótese primária: A embolização pré-cirúrgica ou pré-radioscirúrgica de MAVs cerebrais pode diminuir o número de falhas de tratamento (falha na cura angiográfica) de 20% para 10% (n= 440).

Hipótese secundária: A embolização de MAVs cerebrais pode ser realizada com um risco aceitável, definido como complicações neurológicas incapacitantes permanentes de 8% (3,4 a 12,6%, 95% C.I.).

O desenho do estudo é um ensaio e registro prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado. A atribuição do tratamento não será mascarada; Os resultados provisórios do estudo serão mantidos em sigilo. O desfecho primário é o evento composto de morte por qualquer causa ou acidente vascular cerebral incapacitante (hemorragia ou infarto revelado por imagem e resultando em mRS >2). O status do resultado funcional será medido pela Escala de Rankin, uma medida de resultado amplamente utilizada para AVC. As medidas secundárias de resultado incluem eventos adversos, rupturas e oclusão angiográfica da lesão.