Denna sida har översatts automatiskt och översättningens korrekthet kan inte garanteras. Vänligen se engelsk version för en källtext.

Studie av behandling av AVM i hjärnan (TOBAS). (TOBAS)

13 augusti 2024 uppdaterad av: Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Treatment of Brain AVM (TOBAS) Studie: A Randomized Controlled Trial and Registry

Syftet med denna studie och registret är att erbjuda bästa möjliga behandling för patienter med arteriovenösa missbildningar (AVM) i hjärnan (rupturerade eller obrupta) när det gäller långsiktiga resultat, trots förekomsten av osäkerhet. Behandlingen kan inkludera interventionell behandling (med endovaskulära procedurer, neurokirurgi eller strålbehandling, ensam eller i kombination) eller konservativ behandling.

Studien har utformats för att testa a) huruvida medicinsk behandling eller interventionsterapi kommer att minska risken för dödsfall eller försvagande stroke (på grund av blödning eller infarkt) med en absolut magnitud på cirka 15 % (över 10 år) för obrutna AVM (från 30 % till 15 %); och, b) att testa om endovaskulär behandling kan förbättra säkerheten och effekten av kirurgi eller strålbehandling med minst 10 % (80 % till 90 %).

När det gäller den kapslade studien om emboliseringens roll vid behandling av hjärn-AVM på andra sätt: den pre-kirurgiska eller pre-radiokirurgiska emboliseringen av cerebrala AVM kan minska antalet behandlingsmisslyckanden från 20 % till 10 %. Dessutom kan embolisering av cerebrala AVM:er åstadkommas med en acceptabel risk, definierad som permanenta invalidiserande neurologiska komplikationer på 8 %.

Studieöversikt

Status

Rekrytering

Betingelser

Intervention / Behandling

Detaljerad beskrivning

Intrakraniella arteriovenösa missbildningar (AVM) är relativt ovanliga men alltmer upptäckta lesioner som kan leda till betydande neurologisk funktionsnedsättning eller död.1 Populationsbaserade data tyder på att den årliga incidensen av upptäckt av en symtomatisk AVM är cirka 1,1 per 100 000 invånare.7. AVM förekommer vanligtvis efter en intrakraniell blödning eller anfall, men med moderna hjärnavbildningstekniker påträffas ett ökande antal tillfälliga lesioner.2

Intrakraniella AVM diagnostiseras vanligtvis före 40 års ålder, med mer än 50 % av patienterna som uppträder efter en intrakraniell blödning, de mest fruktade följdsjukdomarna av att hysa en AVM.3 Ett AVM-relaterat anfall rapporteras som den presenterande egenskapen i 20-25 % av fallen4, 5 och även om dessa ibland framgångsrikt kan hanteras med antiepileptika, leder vissa AVM till svårbehandlade anfall trots medicinering. Andra presentationer inkluderar huvudvärk, fokala neurologiska underskott eller pulserande tinnitus.1

De tillgängliga naturhistoriska studierna indikerar en total risk för initial blödning på cirka 2 % till 4 % per år, även om de långsiktiga konsekvenserna i termer av sannolikheten för död eller långvarig funktionsnedsättning efter intrakraniell blödning fortfarande är oklara.6-8 Dödlighet från den första blödningen har rapporterats inträffa mellan 10-30% av patienterna med en brusten AVM, även om vissa nyare data tyder på att dödligheten kan vara lägre och att endast 10-20% av de överlevande har långvarig funktionsnedsättning.9 -11 Hemorragisk presentation anses vara den mest tillförlitliga riskfaktorn för en upprepad blödning.6, 8 Tyvärr är tillgängliga naturhistoriska data inte av tillräcklig kvalitet (nivå V) för att stödja hanteringsrekommendationer.

Under det senaste decenniet har det skett en betydande utveckling i hanteringen av intrakraniella AVM. Det har skett en utveckling av mikrokirurgiska såväl som endovaskulära och radiokirurgiska tekniker för att behandla dessa lesioner. Allt eftersom hanteringsalternativen har utvecklats har individuella och kombinerade behandlingsprotokoll utvecklats på olika institutioner för hantering av AVM. Nuvarande interventionsterapi för arteriovenösa missbildningar i hjärnan (BAVM) är varierad och inkluderar öppen neurokirurgisk resektion, strålkirurgi och endovaskulär behandling, antingen ensamt eller i kombination. Valet av ledning är till stor del beroende av besluten från de lokala läkare som utgör behandlingsteamet, och en nyligen genomförd undersökning har visat på betydande variation i beslutsfattande för nästan alla AVM.12

Interventionsterapier, när de utförs, antas minska risken för initial eller efterföljande blödning och leder därför till bättre långsiktiga resultat, ett antagande som ännu inte har bevisats.

Även om frågan om vilken AVM-behandlingsmodalitet som är det lämpligaste förstahandsvalet (kirurgi, strålkirurgi eller embolisering) fortfarande är kontroversiell, kan konsensus nås under flera omständigheter. Kirurgisk evakuering av ett hematom som utövar betydande masseffekt är en obestridd lämplig behandling, även om många patienter med en hemorragisk presentation inte nödvändigtvis uppfyller denna tröskel för kirurgisk indikation. Nästan alla andra ledningsval förblir diskuterade.13, 14 En systematisk översikt har föreslagit att cirka 7,1 % av kirurgiska kandidater, 6,6 % av endovaskulära kandidater och 5,1 % av radiokirurgiska kandidater stod inför permanenta neurologiska underskott efter behandling.15 Den epidemiologiska studien av Davies et al, med hjälp av databasen Nationwide Inpatient Sample (NIS) och surrogat såsom plats vid utskrivning, visade sämre resultat för kirurgisk och endovaskulär hantering av både brustna och obrutna AVM.16

Nuvarande val av interventionsterapi för arteriovenösa missbildningar i hjärnan varierar, med beslut som fattas från fall till fall av det lokala kliniska teamet. Ofta kommer dessa beslut att ändras när resultaten av en viss behandlingsförsök blir tillgänglig. Alla interventionsterapier utförs med antagandet att de kommer att minska risken för initial eller efterföljande blödning och leda till bättre långsiktiga patientresultat. Trots dessa lovvärda mål finns det inga tillförlitliga bevis för att interventionell hantering av obrutna bAVMs är fördelaktig, och hos patienter som bedöms behöva interventionell terapi, såsom de patienter som uppvisar bristningar, finns det inga randomiserade bevis för att embolisering är fördelaktigt. Även om det inte finns några data från kliniska prövningar om effekten av interventionell terapi även efter AVM-blödning, är den mest kontroversiella frågan för närvarande om interventionsterapi bör övervägas för patienter med tillfälligt upptäckt AVM, vars lesioner inte har blödit. Hos patienter med obrutna AVM är den bästa hanteringsstrategin fortfarande okänd, och interventioner bör endast föreslås i samband med en randomiserad studie.

Emboliseringens potentiella roll: Även om endovaskulär AVM-embolisering ibland kan utrota lesioner utan kirurgi eller strålbehandling i utvalda fall, och även om embolisering potentiellt kan förbättra säkerheten och effekten av kirurgiska eller strålkirurgiska behandlingar i vissa andra fall, förblir det en kontroversiell fråga om det är värt att acceptera de ytterligare riskerna med endovaskulär behandling för en större total nytta för patienter med AVM i hjärnan som kan behandlas med kirurgi eller strålbehandling. Vissa serier har rapporterat tillfredsställande resultat.20 Det är möjligt att den totala sjukligheten och dödligheten för den kombinerade interventionella hanteringsstrategin ökar när embolisering läggs till ett kirurgiskt eller radiokirurgiskt ingrepp.17 Därför kan prekirurgisk eller pre-radiokirurgisk embolisering erbjudas, men endast som en randomiserad fördelning mellan embolisering och ingen embolisering, inom ramen för en prövning.

Primärt mål: I vårdprövningarnas anda är det primära syftet med prövningen och det tillhörande registret att erbjuda bästa möjliga hantering för patienter med hjärn-AVM (ruptured eller unruptured) i termer av långsiktiga resultat, trots förekomsten av osäkerhet. Behandlingen kan innefatta interventionell terapi (neurokirurgi eller strålkirurgi, ensam eller i kombination, med eller utan endovaskulära procedurer, ensamma eller kombinerade) eller konservativ behandling. En multidisciplinär expertstudiegrupp kommer att granska patienter på individuell basis för att avgöra om de är berättigade till studien eller registerdelar av studien. Studien har utformats för att testa om konservativ behandling eller interventionell terapi kommer att minska risken för att invalidisera stroke eller dödsfall.

Sekundära mål: Att avgöra om interventionell behandling är effektiv för att förebygga neurologiska händelser under 10 år. För att fastställa sjuklighet och dödlighet i samband med terapi. Att följa upp och registrera de neurologiska händelserna och den neurologiska statusen för alla patienter med hjärn-AVM som rekryteras och hanteras på våra institutioner, oavsett vilken förvaltningsstrategi som valts.

Hypoteser

A) Randomiserad jämförelse av interventionell behandling och konservativ behandling:

Primär hypotes: Behandling av cerebrala AVM kan minska antalet invalidiserande neurologiska händelser orsakade av närvaron av AVM (exklusive perioperativa komplikationer) från 30 till 15 % inom 10 år. (n = 266 minima) Sekundär hypotes: Behandling av cerebrala AVM kan åstadkommas med en acceptabel förhandsrisk, definierad som förekomsten av en permanent invalidiserande neurologisk komplikation hos mindre än 15 % av patienterna)

B) Nested studie på emboliseringens roll vid behandling av hjärn-AVM på andra sätt Primär hypotes: Pre- eller pre-radiokirurgisk embolisering av cerebrala AVM kan minska antalet behandlingsmisslyckanden (misslyckande att uppnå angiografisk bot) från 20 % till 10 % (n=440).

Sekundär hypotes: Embolisering av cerebrala AVM kan åstadkommas med en acceptabel risk, definierad som permanenta invalidiserande neurologiska komplikationer på 8 % (3,4 till 12,6 %, 95 % C.I.).

Studiedesignen är en prospektiv, multicenter, randomiserad, kontrollerad studie och register. Behandlingsuppdrag kommer inte att maskeras; Interimistiska studieresultat kommer att hållas konfidentiella. Det primära resultatet är den sammansatta händelsen av dödsfall av någon orsak eller invalidiserande stroke (blödning eller infarkt som avslöjas av bildbehandling och resulterar i mRS >2). Funktionell utfallsstatus kommer att mätas med Rankin-skalan, ett allmänt använt utfallsmått för stroke. De sekundära måtten på utfall inkluderar biverkningar, rupturer och angiografisk ocklusion av lesionen.

Studietyp

Interventionell

Inskrivning (Beräknad)

1000

Fas

  • Inte tillämpbar

Kontakter och platser

Det här avsnittet innehåller kontaktuppgifter för dem som genomför studien och information om var denna studie genomförs.

Studiekontakt

Studera Kontakt Backup

Studieorter

  • Brasilien
      • Fortaleza, Brasilien
        • Rekrytering
        • Hospital Geral de Fortaleza
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • George Nunes Mendes, MD
      • São Paulo, Brasilien
        • Rekrytering
        • Universidade Federal de Sao Paulo
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Gisele Sampaio, MD
  • Chile
      • Santiago, Chile
        • Rekrytering
        • Instituto de Neurocirugia Dr. A. Asenjo
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Rodrigo Rivera Miranda, MD
  • Colombia
  • Frankrike
      • Besançon, Frankrike, 25030
      • Bordeaux, Frankrike, 33000
      • Caen, Frankrike, 14033
      • Clermont-Ferrand, Frankrike
      • Dijon, Frankrike
      • Le Kremlin-Bicêtre, Frankrike, 94270
        • Rekrytering
        • Hôpital Bicêtre AP-HP
        • Kontakt:
      • Limoges, Frankrike, 87042
      • Lyon, Frankrike, 69002
      • Marseille, Frankrike, 13005
      • Montpellier, Frankrike, 34000
        • Rekrytering
        • Centre hospitalier universitaire de Montpellier
        • Kontakt:
      • Nancy, Frankrike, 54035
        • Rekrytering
        • Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nancy
        • Kontakt:
      • Nantes, Frankrike, 44093
      • Paris, Frankrike, 75013
      • Paris, Frankrike, 75019
        • Rekrytering
        • Fondation Ophtalmologique Rothschild
        • Kontakt:
      • Paris, Frankrike, 75674
      • Rennes, Frankrike, 35033
      • Rouen, Frankrike, 76130
        • Rekrytering
        • Centre Hospitalier Universitaire Hôpitaux de Rouen
        • Kontakt:
      • Strasbourg, Frankrike, 67200
      • Toulouse, Frankrike, 70034
      • Tours, Frankrike, 37000
    • Bretagne
      • Brest, Bretagne, Frankrike, 29609
        • Rekrytering
        • CHRU de Brest (Brest University Hospital)
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Elsa Magro, MD
        • Huvudutredare:
          • Jean-Christophe Gentric, MD
  • Förenta staterna
    • Florida
      • Jacksonville, Florida, Förenta staterna
        • Rekrytering
        • Mayo Clinic in Jacksonville FL
        • Kontakt:
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Förenta staterna, 02118
    • New Mexico
      • Albuquerque, New Mexico, Förenta staterna, 87131
  • Kanada
    • Alberta
      • Edmonton, Alberta, Kanada
        • Rekrytering
        • University of Alberta Hospital
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Tim Darsaut, MD, PhD
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Kanada, H2L 4M1
        • Rekrytering
        • Klink, Ruby
        • Underutredare:
          • Laura Masucci, MD
        • Underutredare:
          • David Roberge, MD
        • Underutredare:
          • Michel Bojanowski, MD
        • Underutredare:
          • Chiraz Chaalala, MD
        • Underutredare:
          • Jean-Paul Bahary, MD
        • Underutredare:
          • Cynthia Ménard, MD
        • Underutredare:
          • Christian Stapf, MD
        • Huvudutredare:
          • Daniel Roy, MD
        • Underutredare:
          • Alain Weill, MD
        • Kontakt:
        • Kontakt:

Deltagandekriterier

Forskare letar efter personer som passar en viss beskrivning, så kallade behörighetskriterier. Några exempel på dessa kriterier är en persons allmänna hälsotillstånd eller tidigare behandlingar.

Urvalskriterier

Åldrar som är berättigade till studier

5 år och äldre (Barn, Vuxen, Äldre vuxen)

Tar emot friska volontärer

Nej

Beskrivning

Inklusionskriterier:

  • Alla patienter med hjärn-AVM

Exklusions kriterier:

  • Hemorragisk presentation med masseffekt som kräver kirurgisk behandling. I dessa fall, om en kvarvarande AVM hittas efter den första operationen, kan patienten då vara en kandidat för TOBAS.

Studieplan

Det här avsnittet ger detaljer om studieplanen, inklusive hur studien är utformad och vad studien mäter.

Hur är studien utformad?

Designdetaljer

  • Primärt syfte: Behandling
  • Tilldelning: Randomiserad
  • Interventionsmodell: Parallellt uppdrag
  • Maskning: Ingen (Open Label)

Vapen och interventioner

Deltagargrupp / Arm
Intervention / Behandling
Aktiv komparator: Interventionell terapi

Interventionella terapier inkluderar:

neurokirurgi (kirurgisk resektion när lesionen av ett multidisciplinärt team anses vara säkert 'operabel'); strålbehandling (när AVM är mindre än 3 cm och anses inte vara säkert 'operabel'); strålkirurgi, ensam eller i kombination, med eller utan endovaskulär procedur; kurativ embolisering (när lesionen anses kunna botas genom embolisering).

Patienter med AVM som det multidisciplinära teamet bedömer potentiellt skulle kunna dra nytta av endovaskulär behandling före kirurgisk resektion eller strålbehandling kommer då också att pre-slumpmässigt allokeras till embolisering eller till ingen embolisering.
Procedur: Neurokirurgi
Kirurgisk resektion som ska användas när lesionen av ett multidisciplinärt team anses vara säkert "operabel".
Strålning: Strålbehandling
när AVM är mindre än 3 cm och anses inte vara säkert "manövrerbar".
Procedur: Embolisering
Läkande embolisering, när lesionen anses botas genom embolisering.
Inget ingripande: Konservativ förvaltning (medicinsk förvaltning)
Den konservativa, eller medicinska förvaltningsarmen, involverar farmakologisk terapi som bedöms lämplig för medicinska symtom som fastställts av den behandlande utredaren. Skulle patienter i den konservativa behandlingsarmen utveckla blödning eller infarkt relaterad till deras AVM, kan de potentiellt bli kandidater för interventionsterapi.

Vad mäter studien?

Primära resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
sammansatt dödsfall av någon orsak eller invalidiserande stroke
Tidsram: upp till 10 år efter behandling (eller randomisering)
död eller invalidiserande stroke på grund av blödning eller infarkt som avslöjats av bildbehandling och som resulterar i mRS >2.
upp till 10 år efter behandling (eller randomisering)

Sekundära resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
förekomst av någon neurologisk händelse
Tidsram: inom 10 år efter behandling (eller efter randomisering)
inom 10 år efter behandling (eller efter randomisering)
Permanent invalidiserande perioperativa komplikationer
Tidsram: inom 31 dagar efter behandling
Incidensen av permanenta (mer än 3 månader) invalidiserande (mRS >2) perioperativa (inom 31 dagar) komplikationer
inom 31 dagar efter behandling

Samarbetspartners och utredare

Det är här du hittar personer och organisationer som är involverade i denna studie.

Sponsor

Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Samarbetspartners

Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Brest

Utredare

  • Huvudutredare: Daniel Roy, MD, CHUM-Montreal

Publikationer och användbara länkar

Den som ansvarar för att lägga in information om studien tillhandahåller frivilligt dessa publikationer. Dessa kan handla om allt som har med studien att göra.

Allmänna publikationer

Studieavstämningsdatum

Dessa datum spårar framstegen för inlämningar av studieposter och sammanfattande resultat till ClinicalTrials.gov. Studieposter och rapporterade resultat granskas av National Library of Medicine (NLM) för att säkerställa att de uppfyller specifika kvalitetskontrollstandarder innan de publiceras på den offentliga webbplatsen.

Studera stora datum

Studiestart

1 maj 2014

Primärt slutförande (Beräknad)

1 januari 2035

Avslutad studie (Beräknad)

1 januari 2036

Studieregistreringsdatum

Först inskickad

25 mars 2014

Först inskickad som uppfyllde QC-kriterierna

25 mars 2014

Första postat (Beräknad)

27 mars 2014

Uppdateringar av studier

Senaste uppdatering publicerad (Faktisk)

15 augusti 2024

Senaste inskickade uppdateringen som uppfyllde QC-kriterierna

13 augusti 2024

Senast verifierad

1 augusti 2024

Mer information

Termer relaterade till denna studie

Nyckelord

Ytterligare relevanta MeSH-villkor

Andra studie-ID-nummer

  • 13.315

Denna information hämtades direkt från webbplatsen clinicaltrials.gov utan några ändringar. Om du har några önskemål om att ändra, ta bort eller uppdatera dina studieuppgifter, vänligen kontakta register@clinicaltrials.gov. Så snart en ändring har implementerats på clinicaltrials.gov, kommer denna att uppdateras automatiskt även på vår webbplats .

Prenumerera