Az agyi AVM-ek kezelése (TOBAS) tanulmány (TOBAS)

Az intrakraniális arteriovenosus malformációk (AVM) viszonylag ritka, de egyre gyakrabban felfedezett elváltozások, amelyek jelentős neurológiai fogyatékossághoz vagy halálhoz vezethetnek.1 A lakossági adatok azt sugallják, hogy a tünetekkel járó AVM éves előfordulási gyakorisága körülbelül 1,1/100 000 lakos.7. Az AVM-ek gyakran koponyán belüli vérzést vagy görcsrohamot követően jelentkeznek, bár a kortárs agyi képalkotó technikákkal egyre több véletlenszerű elváltozást találnak.2

Az intrakraniális AVM-eket jellemzően 40 éves kor előtt diagnosztizálják, és a betegek több mint 50%-a koponyán belüli vérzést követően jelentkezik, ami az AVM hordozásának legfélelmetesebb következménye. Az esetek 20-25%-ában AVM-hez kapcsolódó rohamot jelentenek4, 5 és bár ezek néha sikeresen kezelhetők antiepileptikus szerekkel, egyes AVM-ek a gyógyszeres kezelés ellenére is kezelhetetlen rohamokhoz vezetnek. Az egyéb előadások közé tartozik a fejfájás, a fokális neurológiai deficit vagy a pulzáló fülzúgás.1

A rendelkezésre álló természetrajzi tanulmányok szerint a kezdeti vérzés általános kockázata évente körülbelül 2–4%, bár a hosszú távú következmények a koponyaűri vérzést követő halálozás vagy hosszú távú rokkantság valószínűsége tekintetében továbbra sem tisztázottak.6-8 Beszámoltak arról, hogy az első vérzés okozta halálozás a rupturált AVM-ben szenvedő betegek 10-30%-ánál fordul elő, bár néhány újabb adat azt sugallja, hogy a halálozási arány alacsonyabb lehet, és a túlélőknek csak 10-20%-a rendelkezik tartós rokkantsággal.9 -11 Az ismétlődő vérzés legmegbízhatóbb kockázati tényezőjének a vérzéses megjelenést tartják.6, 8 Sajnos a rendelkezésre álló természetrajzi adatok nem megfelelő minőségűek (V. szint) ahhoz, hogy támogassák a kezelési javaslatok megfogalmazását.

Az elmúlt évtizedben jelentős fejlődés ment végbe az intracranialis AVM-ek kezelésében. A mikrosebészeti, valamint az endovaszkuláris és sugársebészeti technikák fejlődése ment végbe ezen elváltozások kezelésére. A kezelési lehetőségek fejlődésével a különböző intézményekben egyéni és kombinált kezelési protokollokat dolgoztak ki az AVM-ek kezelésére. Az agyi arteriovenosus malformációk (BAVM) jelenlegi intervenciós terápiája változatos, és magában foglalja a nyílt idegsebészeti reszekciót, a sugársebészetet és az endovaszkuláris kezelést, akár önmagában, akár kombinációban. A menedzsment megválasztása nagymértékben függ a kezelőcsoportot alkotó helyi orvosok döntéseitől, és egy közelmúltbeli felmérés jelentős eltéréseket mutatott ki a döntéshozatalban szinte minden AVM esetében.12

Feltételezhető, hogy az intervenciós terápiák, amikor végrehajtják őket, csökkentik a kezdeti vagy későbbi vérzés kockázatát, és ezért jobb hosszú távú eredményekhez vezetnek; ez a feltételezés még nem bizonyított.

Bár továbbra is ellentmondásos kérdés, hogy melyik AVM kezelési mód a legmegfelelőbb első választás (műtét, sugársebészet vagy embolizáció), számos körülmény között konszenzusra lehet jutni. A jelentős tömeghatást kifejtő haematoma műtéti evakuálása vitathatatlanul megfelelő kezelés, bár sok vérzéses betegségben szenvedő beteg nem feltétlenül éri el ezt a műtéti indikáció küszöbét. Szinte az összes többi vezetői döntés továbbra is vitatható.13, 14 Egy szisztematikus áttekintés azt javasolta, hogy a sebészjelöltek körülbelül 7,1%-a, az endovaszkuláris jelöltek 6,6%-a és a sugársebészeti jelöltek 5,1%-a szenvedett tartós neurológiai hiányt a kezelés után.15 Davies és munkatársai epidemiológiai tanulmánya, amely a Nationwide Inpatient Sample (NIS) adatbázist és a helyettesítőket, például a kibocsátási helyszínt használta, rosszabb eredményeket mutatott mind a megrepedt, mind a nem szakadt AVM-ek sebészeti és endovaszkuláris kezelésében.16

Az agyi arteriovenosus malformációk intervenciós terápiájának jelenlegi megválasztása változatos, a döntéseket eseti alapon a helyi klinikai csapat hozza meg. Ezek a döntések gyakran megváltoznak, amint egy adott kezelési mód eredményei elérhetővé válnak. Minden intervenciós terápiát azzal a feltételezéssel végeznek, hogy csökkentik a kezdeti vagy későbbi vérzés kockázatát, és jobb hosszú távú betegkimenetelhez vezetnek. E dicséretes célok ellenére nincs megbízható bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a fel nem szakadt bAVM-ek intervenciós kezelése előnyös lenne, és azoknál a betegeknél, akikről úgy ítélték meg, hogy intervenciós terápiára van szükségük, például azoknál a betegeknél, akiknél szakadások jelentkeznek, nincs randomizált bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az embolizáció előnyös lenne. Bár az intervenciós terápia hatásáról még AVM-vérzés után sem állnak rendelkezésre klinikai vizsgálati adatok, jelenleg az a legvitatottabb kérdés, hogy megfontolandó-e az intervenciós terápia olyan betegeknél, akiknél véletlenül felfedezett AVM-t szenvedtek, és akiknek elváltozásai nem véreztek. A fel nem szakadt AVM-ben szenvedő betegeknél a legjobb kezelési stratégia továbbra is ismeretlen, és a beavatkozásokat csak randomizált vizsgálat keretében szabad javasolni.

Az embolizáció lehetséges szerepe: Bár az endovaszkuláris AVM embolizáció bizonyos esetekben alkalmanként műtét vagy sugárterápia nélkül is felszámolhatja a léziókat, és bár az embolizáció egyes esetekben potenciálisan javíthatja a sebészeti vagy sugársebészeti kezelések biztonságát és hatékonyságát, továbbra is vitatott kérdés, hogy érdemes elfogadni az endovaszkuláris kezelés további kockázatait, hogy a műtéttel vagy sugárterápiával kezelhető agyi AVM-ben szenvedő betegeknél nagyobb általános haszonnal járjon. Egyes sorozatok kielégítő eredményekről számoltak be.20 Lehetséges, hogy a kombinált intervenciós kezelési stratégia általános morbiditása és mortalitása megnövekszik, ha az embolizálást sebészeti vagy sugársebészeti eljáráshoz adják. Ezért a műtét előtti vagy a radiosebészeti beavatkozás előtti embolizációt fel lehet ajánlani, de csak véletlenszerű elosztásként az embolizáció és az embolizáció nélküli között, egy vizsgálat keretében.

Elsődleges cél: A gondozási vizsgálatok szellemében a vizsgálat és a kísérő regiszter elsődleges célja, hogy a bizonytalanság ellenére a lehető legjobb kezelést kínálja az agyi AVM-ben (szakadt vagy rupturálatlan) szenvedő betegek számára a hosszú távú kimenetel szempontjából. A kezelés magában foglalhatja az intervenciós terápiát (idegsebészet vagy sugársebészet, önmagában vagy kombinációban, endovaszkuláris eljárásokkal vagy anélkül, önmagában vagy kombinálva) vagy konzervatív kezelést. Egy szakértői multidiszciplináris vizsgálati csoport egyéni alapon felülvizsgálja a betegeket, hogy meghatározza a vizsgálat vizsgálati vagy nyilvántartási részeire való jogosultságot. A vizsgálat célja annak tesztelése, hogy a konzervatív kezelés vagy az intervenciós terápia csökkenti-e a rokkantság vagy a halál kockázatát.

Másodlagos célok: Annak meghatározása, hogy az intervenciós kezelés eredményes-e a neurológiai események megelőzésében 10 éven keresztül. A terápiával kapcsolatos morbiditás és mortalitás meghatározása. Az intézményeinkben felvett és kezelt összes agyi AVM-ben szenvedő beteg neurológiai eseményeinek és neurológiai állapotának nyomon követése és rögzítése, függetlenül a választott kezelési stratégiától.

Hipotézisek

A) Az intervenciós kezelés és a konzervatív kezelés véletlenszerű összehasonlítása:

Elsődleges hipotézis: Az agyi AVM-ek kezelése 10 éven belül 30-ról 15%-ra csökkentheti az AVM jelenléte által okozott rokkantságot okozó neurológiai események számát (a perioperatív szövődmények nélkül). (n = 266 minimum) Másodlagos hipotézis: Az agyi AVM-ek kezelése elfogadható előzetes kockázattal végezhető, amely a betegek kevesebb mint 15%-ánál maradandó fogyatékosságot okozó neurológiai szövődmény fellépéseként definiálható.

B) Beágyazott vizsgálat az embolizáció szerepéről az agyi AVM-ek más módszerekkel történő kezelésében Elsődleges hipotézis: Az agyi AVM-ek műtét előtti vagy sugársebészeti embolizálása csökkentheti a sikertelen kezelések számát (az angiográfiás gyógyulás sikertelensége) 20%-ról 10% (n=440).

Másodlagos hipotézis: Az agyi AVM-ek embolizációja elfogadható kockázattal valósítható meg, amely 8%-os maradandó fogyatékosságot okozó neurológiai szövődményekként definiálható (3,4-12,6%, 95% C.I.).

A vizsgálati terv prospektív, többközpontú, randomizált, ellenőrzött vizsgálat és regiszter. A kezelés kijelölése nem lesz elfedve; Az időközi tanulmányi eredményeket bizalmasan kezeljük. Az elsődleges kimenetel bármilyen okból bekövetkező haláleset vagy rokkantságos stroke (vérzés vagy infarktus, amelyet a képalkotás feltárt, és mRS > 2) eredményez. A funkcionális kimenetel státuszát a Rankin-skála méri, amely egy széles körben használt stroke kimenetel. Az eredmény másodlagos mérőszámai közé tartoznak a nemkívánatos események, a szakadások és a lézió angiográfiás elzáródása.