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脳動静脈奇形の治療（TOBAS）研究 (TOBAS)

2023年7月4日 更新者：Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

脳動静脈奇形の治療 (TOBAS) 研究: 無作為対照試験と登録

この研究と登録の目的は、不確実性の存在にもかかわらず、長期転帰に関して脳動静脈奇形 (AVM) (破裂または未破裂) の患者に可能な限り最良の管理を提供することです。 管理には、介入療法（血管内処置、脳神経外科、または放射線療法を単独または組み合わせて）または保存的管理が含まれる場合があります。

この試験は、a) 内科的管理または介入療法が、未破裂 AVM (30 歳から% から 15%); b) 血管内治療が手術または放射線療法の安全性と有効性を少なくとも 10% (80% から 90%) 向上させることができるかどうかをテストすること。

他の手段による脳 AVM の治療における塞栓術の役割に関するネストされた試験については、脳 AVM の手術前または放射線手術前の塞栓術により、治療失敗の数を 20% から 10% に減らすことができます。 さらに、脳 AVM の塞栓術は、8% の永続的な障害を引き起こす神経学的合併症として定義される許容可能なリスクで達成できます。

調査の概要

状態

募集

条件

介入・治療

詳細な説明

頭蓋内動静脈奇形 (AVM) は比較的まれですが、重大な神経学的障害または死亡につながる可能性のある病変がますます発見されています.1 人口ベースのデータは、症候性 AVM の発見の年間発生率が人口 100,000 あたり約 1.1 であることを示唆しています.7. 脳動静脈奇形は通常、頭蓋内出血または発作の後に現れますが、現代の脳画像技術では、偶発的な病変の数が増加しています.2

頭蓋内 AVM は通常、40 歳になる前に診断され、患者の 50% 以上が頭蓋内出血の後に発症します。 AVM 関連の発作は、症例の 20 ～ 25% の主な特徴として報告されています 4, 5。これらは抗てんかん薬でうまく管理できる場合もありますが、一部の AVM は投薬にもかかわらず難治性の発作につながります。 その他の症状には、頭痛、局所的な神経障害、拍動性耳鳴りなどがあります.1

利用可能な自然史研究は、頭蓋内出血後の死亡または長期障害の可能性に関する長期的な影響は不明のままであるが、初期出血の全体的なリスクは年間約2%から4%であることを示している.6-8 最初の出血による死亡率は、AVM が破裂した患者の 10 ～ 30% であると報告されていますが、最近のデータでは、死亡率が低く、生存者の 10 ～ 20% だけが長期的な障害を持っている可能性があることが示唆されています.9 -11 出血性症状は、再出血の最も信頼できる危険因子と考えられています.6, 8 残念ながら、利用可能な自然史データは、管理上の推奨事項をサポートするのに十分な品質 (レベル V) ではありません。

過去 10 年間で、頭蓋内 AVM の管理は大幅に進歩しました。 これらの病変を治療するための顕微手術、血管内および放射線手術技術の進化がありました。 管理オプションが進化するにつれて、AVM の管理のための個別および複合モダリティ治療プロトコルがさまざまな機関で開発されました。 脳動静脈奇形 (BAVMs) に対する現在の介入療法はさまざまであり、開放神経外科的切除、放射線手術、および血管内管理​​が単独または組み合わせで含まれます。 管理の選択は、治療チームを構成する地元の医師の決定に大きく依存しており、最近の調査では、ほとんどすべての AVM の意思決定にかなりのばらつきがあることが示されています.12

介入療法が実施されると、初期またはその後の出血のリスクが低下し、したがって長期転帰が改善されると想定されていますが、これはまだ証明されていません。

どの AVM 治療法が最も適切な最初の選択肢 (手術、放射線手術、または塞栓術) であるかという問題は依然として議論の余地がありますが、いくつかの状況でコンセンサスに達することができます。 重大な質量効果を発揮する血腫の外科的除去は、異論の余地のない適切な管理ですが、出血性症状を呈する多くの患者は、外科的適応のこのしきい値を必ずしも満たしていません。 他のほとんどすべての管理上の選択肢は議論の余地があります.13, 14 システマティック レビューでは、手術候補者の約 7.1%、血管内手術候補者の 6.6%、および放射線手術候補者の 5.1% が、治療後に永続的な神経障害に直面していたことが示唆されています.15 Nationwide Inpatient Sample (NIS) データベースと退院時の場所などの代理を使用した Davies らの疫学研究では、破裂した AVM と未破裂の AVM の両方の外科的および血管内管理​​の結果がより悪いことが示されました.16

脳動静脈奇形に対する介入療法の現在の選択肢はさまざまであり、地域の臨床チームによってケースバイケースで決定が下されます。 多くの場合、これらの決定は、1 つの特定の試みられた治療法の結果が利用可能になると変更されます。 すべてのインターベンション療法は、初回またはその後の出血のリスクを軽減し、患者の長期転帰を改善するという前提で実施されます。 これらの称賛に値する目標にもかかわらず、未破裂 bAVM の介入管理が有益であるという信頼できる証拠はなく、破裂を呈する患者など、介入療法が必要と判断された患者では、塞栓術が有益であるという無作為化された証拠はありません。 AVM 出血後でも介入療法の効果に関する臨床試験データは存在しませんが、現在最も論争の的となっている問題は、病変が出血していない偶発的に AVM が発見された患者に対して介入療法を考慮すべきかどうかです。 未破裂 AVM の患者では、最良の管理戦略は不明のままであり、無作為化試験の文脈でのみ介入を提案する必要があります。

塞栓術の潜在的な役割: 血管内 AVM 塞栓術は、選択された症例では手術や放射線療法なしで病変を根絶することができるが、他の症例では塞栓術が外科的または放射線外科的治療の安全性と有効性を潜在的に改善する可能性があるが、手術または放射線療法で治療可能な脳動静脈奇形患者の全体的な利益を高めるために、血管内治療の追加のリスクを受け入れる価値があります。 一部のシリーズでは、満足のいく結果が報告されています.20 外科的または放射線外科的処置に塞栓術が追加されると、複合介入管理戦略の全体的な罹患率と死亡率が増加する可能性があります.17 したがって、手術前または放射線手術前の塞栓術を提供することができますが、試験の文脈内で、塞栓術と塞栓術なしの間の無作為化された割り当てとしてのみ提供されます。

主な目的: ケア試験の精神に則り、この試験と付随するレジストリの主な目的は、不確実性の存在にもかかわらず、長期転帰に関して脳 AVM (破裂または未破裂) を有する患者に可能な限り最良の管理を提供することです。 管理には、介入療法（脳神経外科または放射線外科、単独または併用、血管内処置の有無にかかわらず、単独または併用）または保存的管理が含まれる場合があります。 専門の学際的な研究グループが患者を個別に審査し、試験の適格性を判断するか、研究の一部を登録します。 この試験は、保存的管理または介入療法が脳卒中または死亡のリスクを低下させるかどうかをテストするために設計されています。

副次的な目的: 介入管理が 10 年間の神経学的イベントの予防に有効かどうかを判断すること。 治療に関連する罹患率と死亡率を決定する。 選択した管理戦略に関係なく、私たちの機関で募集および管理されている脳AVMを有するすべての患者の神経学的イベントおよび神経学的状態を追跡および記録すること。

仮説

A) 介入治療と保守的管理の無作為化比較:

一次仮説：脳AVMの治療により、AVMの存在によって引き起こされる障害を引き起こす神経学的イベントの数（周術期の合併症を除く）を10年以内に30%から15%に減らすことができます。 (n = 266 最小値) 二次仮説: 脳動静脈奇形の治療は、患者の 15% 未満における永久的な障害をもたらす神経学的合併症の発生として定義される、許容可能な先行リスクで達成できる)

B) 他の手段による脳 AVM の治療における塞栓術の役割に関する入れ子になった試験 主要な仮説: 脳 AVM の手術前または放射線手術前の塞栓術は、治療の失敗 (血管造影による治癒の失敗) の数を 20% から10% (n= 440)。

二次仮説: 脳 AVM の塞栓術は、8% (3.4 ～ 12.6%、95% C.I.) の永続的な障害を引き起こす神経学的合併症として定義される許容可能なリスクで達成できます。

研究デザインは、前向き、多施設、無作為化、対照試験および登録です。 治療の割り当てはマスクされません。中間研究結果は秘密にされます。 主要転帰は、あらゆる原因による死亡または身体障害を引き起こす脳卒中 (画像検査で明らかになった出血または梗塞で、mRS > 2 となる) の複合イベントです。 機能的転帰ステータスは、脳卒中の転帰尺度として広く使用されているランキン スケールによって測定されます。 結果の二次的な尺度には、病変の有害事象、破裂、および血管造影による閉塞が含まれます。

研究の種類

介入

入学 (推定)

1000

段階

  • 適用できない

連絡先と場所

このセクションには、調査を実施する担当者の連絡先の詳細と、この調査が実施されている場所に関する情報が記載されています。

研究連絡先

研究連絡先のバックアップ

研究場所

  • アメリカ
    • Florida
      • Jacksonville、Florida、アメリカ
        • 募集
        • Mayo Clinic in Jacksonville FL
        • コンタクト：
    • Massachusetts
      • Boston、Massachusetts、アメリカ、02118
    • New Mexico
      • Albuquerque、New Mexico、アメリカ、87131
  • カナダ
    • Alberta
      • Edmonton、Alberta、カナダ
        • 募集
        • University of Alberta Hospital
        • コンタクト：
        • 主任研究者：
          • Tim Darsaut, MD, PhD
    • Quebec
      • Montreal、Quebec、カナダ、H2L 4M1
        • 募集
        • Klink, Ruby
        • 副調査官：
          • Laura Masucci, MD
        • 副調査官：
          • David Roberge, MD
        • 副調査官：
          • Michel Bojanowski, MD
        • 副調査官：
          • Chiraz Chaalala, MD
        • 副調査官：
          • Jean-Paul Bahary, MD
        • 副調査官：
          • Cynthia Ménard, MD
        • 副調査官：
          • Christian Stapf, MD
        • 主任研究者：
          • Daniel Roy, MD
        • 副調査官：
          • Alain Weill, MD
        • コンタクト：
        • コンタクト：
  • コロンビア
      • Bucaramanga、コロンビア
  • チリ
      • Santiago、チリ
        • 募集
        • Instituto de Neurocirugia Dr. A. Asenjo
        • コンタクト：
        • 主任研究者：
          • Rodrigo Rivera Miranda, MD
  • フランス
      • Besançon、フランス、25030
        • 募集
        • Centre Hospit Régional Universitaire de Besançon
        • コンタクト：
      • Bordeaux、フランス、33000
      • Caen、フランス、14033
        • 募集
        • Centre Hospitalier Universitaire de Caen
        • コンタクト：
      • Clermont-Ferrand、フランス
      • Dijon、フランス
      • Le Kremlin-Bicêtre、フランス、94270
        • 募集
        • Hôpital Bicêtre AP-HP
        • コンタクト：
      • Limoges、フランス、87042
      • Lyon、フランス、69002
      • Marseille、フランス、13005
      • Montpellier、フランス、34000
        • 募集
        • Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier
        • コンタクト：
      • Nancy、フランス、54035
        • 募集
        • Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nancy
        • コンタクト：
      • Nantes、フランス、44093
      • Paris、フランス、75013
      • Paris、フランス、75019
        • 募集
        • Fondation Ophtalmologique Rothschild
        • コンタクト：
      • Paris、フランス、75674
      • Rennes、フランス、35033
      • Rouen、フランス、76130
        • 募集
        • Centre Hospitalier Universitaire Hôpitaux de Rouen
        • コンタクト：
      • Strasbourg、フランス、67200
      • Toulouse、フランス、70034
        • 募集
        • Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse
        • コンタクト：
      • Tours、フランス、37000
    • Bretagne
      • Brest、Bretagne、フランス、29609
        • 募集
        • CHRU de Brest (Brest University Hospital)
        • コンタクト：
        • 主任研究者：
          • Elsa Magro, MD
        • 主任研究者：
          • Jean-Christophe Gentric, MD
  • ブラジル
      • Fortaleza、ブラジル
        • 募集
        • Hospital Geral de Fortaleza
        • コンタクト：
        • 主任研究者：
          • George Nunes Mendes, MD
      • São Paulo、ブラジル
        • 募集
        • Universidade Federal de São Paulo
        • コンタクト：
        • 主任研究者：
          • Gisele Sampaio, MD

参加基準

研究者は、適格基準と呼ばれる特定の説明に適合する人を探します。これらの基準のいくつかの例は、人の一般的な健康状態または以前の治療です。

適格基準

就学可能な年齢

5年歳以上 (子、大人、高齢者)

健康ボランティアの受け入れ

いいえ

説明

包含基準:

  • 脳AVMを有する患者

除外基準:

  • 外科的管理を必要とする質量効果を伴う出血性症状。 このような場合、最初の手術後に残存AVMが見つかった場合、その患者はTOBASの候補になる可能性があります。

研究計画

このセクションでは、研究がどのように設計され、研究が何を測定しているかなど、研究計画の詳細を提供します。

研究はどのように設計されていますか？

デザインの詳細

  • 主な目的：処理
  • 割り当て：ランダム化
  • 介入モデル：並列代入
  • マスキング：なし（オープンラベル）

武器と介入

参加者グループ / アーム
介入・治療
アクティブコンパレータ：介入療法

介入療法には以下が含まれます：

神経外科（病変が集学的チームによって安全に「手術可能」であると見なされた場合の外科的切除）;放射線療法 (AVM が 3 cm 未満で、安全に「手術可能」ではないと見なされる場合);血管内手術の有無にかかわらず、単独または組み合わせた放射線手術。治癒的塞栓術（病変が塞栓術によって治癒可能と考えられる場合）。

学際的チームが外科的切除または放射線療法の前に血管内治療の恩恵を受ける可能性があると判断した AVM 患者は、事前に無作為に塞栓術または塞栓術なしに割り当てられます。
手順：脳神経外科
病変が集学的チームによって安全に「手術可能」であると見なされた場合に使用される外科的切除。
放射線：放射線治療
AVM が 3 cm 未満で、安全に「操作可能」でないと見なされる場合。
手順：塞栓術
病変が塞栓術によって治癒可能であると考えられる場合、根治的塞栓術。
介入なし：保存的管理（医療管理）
保守的な、または医学的管理部門は、治療する治験責任医師によって決定された医学的症状に適切であるとみなされる薬物療法を含みます。 保守的な管理アームの患者が AVM に関連する出血または梗塞を発症した場合、介入療法の候補になる可能性があります。

この研究は何を測定していますか？

主要な結果の測定

結果測定
メジャーの説明
時間枠
何らかの原因による死亡または脳卒中の複合イベント
時間枠：治療後最大10年（または無作為化）
画像検査で明らかになった出血または梗塞による死亡または脳卒中の無効化で、mRS > 2。
治療後最大10年（または無作為化）

二次結果の測定

結果測定
メジャーの説明
時間枠
神経学的イベントの発生
時間枠：-治療後10年以内（または無作為化後）
-治療後10年以内（または無作為化後）
周術期の合併症による永久的な障害
時間枠：治療後31日以内
永続的（3 か月以上）の障害（mRS > 2）周術期（31 日以内）の合併症の発生率
治療後31日以内

協力者と研究者

ここでは、この調査に関係する人々や組織を見つけることができます。

スポンサー

Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

協力者

Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Brest

捜査官

  • 主任研究者：Daniel Roy, MD、CHUM-Montreal

出版物と役立つリンク

研究に関する情報を入力する責任者は、自発的にこれらの出版物を提供します。これらは、研究に関連するあらゆるものに関するものである可能性があります。

一般刊行物

研究記録日

これらの日付は、ClinicalTrials.gov への研究記録と要約結果の提出の進捗状況を追跡します。研究記録と報告された結果は、国立医学図書館 (NLM) によって審査され、公開 Web サイトに掲載される前に、特定の品質管理基準を満たしていることが確認されます。

主要日程の研究

研究開始

2014年5月1日

一次修了 (推定)

2035年1月1日

研究の完了 (推定)

2036年1月1日

試験登録日

最初に提出

2014年3月25日

QC基準を満たした最初の提出物

2014年3月25日

最初の投稿 (推定)

2014年3月27日

学習記録の更新

投稿された最後の更新 (実際)

2023年7月6日

QC基準を満たした最後の更新が送信されました

2023年7月4日

最終確認日

2023年7月1日

詳しくは

本研究に関する用語

キーワード

追加の関連 MeSH 用語

その他の研究ID番号

  • 13.315

この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。

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