Deze pagina is automatisch vertaald en de nauwkeurigheid van de vertaling kan niet worden gegarandeerd. Raadpleeg de Engelse versie voor een brontekst.

Onderzoek naar behandeling van hersen-AVM's (TOBAS). (TOBAS)

13 augustus 2024 bijgewerkt door: Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Onderzoek naar behandeling van hersen-AVM's (TOBAS): een gerandomiseerde gecontroleerde studie en registratie

De doelstellingen van deze studie en registratie zijn om de best mogelijke behandeling te bieden voor patiënten met hersenarterioveneuze misvormingen (AVM's) (gescheurd of niet-gescheurd) in termen van langetermijnresultaten, ondanks de aanwezigheid van onzekerheid. De behandeling kan interventionele therapie (met endovasculaire procedures, neurochirurgie of radiotherapie, alleen of in combinatie) of conservatieve behandeling omvatten.

De proef is opgezet om te testen a) of medische behandeling of interventionele therapie het risico op overlijden of invaliderende beroerte (als gevolg van bloeding of infarct) zal verminderen met een absolute waarde van ongeveer 15% (over 10 jaar) voor ongebroken AVM's (van 30 % tot 15%); en b) om te testen of endovasculaire behandeling de veiligheid en werkzaamheid van chirurgie of bestralingstherapie met ten minste 10% (80% tot 90%) kan verbeteren.

Wat betreft de geneste studie over de rol van embolisatie bij de behandeling van hersen-AVM's op andere manieren: de pre-chirurgische of pre-radiochirurgische embolisatie van cerebrale AVM's kan het aantal mislukte behandelingen verminderen van 20% naar 10%. Bovendien kan embolisatie van cerebrale AVM's worden bereikt met een aanvaardbaar risico, gedefinieerd als permanent invaliderende neurologische complicaties van 8%.

Studie Overzicht

Toestand

Werving

Conditie

Interventie / Behandeling

Gedetailleerde beschrijving

Intracraniale arterioveneuze misvormingen (AVM's) zijn relatief ongebruikelijke maar steeds vaker ontdekte laesies die kunnen leiden tot significante neurologische invaliditeit of overlijden.1 Populatiegegevens suggereren dat de jaarlijkse incidentie van ontdekking van een symptomatische AVM ongeveer 1,1 per 100.000 inwoners is.7. AVM's treden gewoonlijk op na een intracraniale bloeding of toevallen, hoewel met moderne beeldvormingstechnieken van de hersenen een toenemend aantal incidentele laesies wordt gevonden.2

Intracraniale AVM's worden doorgaans gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 40 jaar, waarbij meer dan 50% van de patiënten een intracraniale bloeding vertoont, de meest gevreesde gevolgen van het hebben van een AVM.3 Een AVM-gerelateerde aanval wordt in 20-25% van de gevallen gerapporteerd als het presenterende kenmerk4, 5 en hoewel deze soms met succes kunnen worden behandeld met anti-epileptica, leiden sommige AVM's tot hardnekkige aanvallen ondanks medicatie. Andere presentaties zijn hoofdpijn, focale neurologische gebreken of pulserende tinnitus.1

De beschikbare natuurhistorische studies wijzen op een algemeen risico op initiële bloeding van ongeveer 2% tot 4% per jaar, hoewel de langetermijngevolgen in termen van de kans op overlijden of langdurige invaliditeit na intracraniale bloeding onduidelijk blijven.6-8 Sterfte door de eerste bloeding is gerapporteerd tussen 10-30% van de patiënten met een gescheurde AVM, hoewel sommige recentere gegevens suggereren dat het sterftecijfer mogelijk lager is en dat slechts 10-20% van de overlevenden langdurige invaliditeit heeft.9 -11 Hemorragische presentatie wordt beschouwd als de meest betrouwbare risicofactor voor een herhaalde bloeding.6, 8 Helaas zijn de beschikbare natuurlijke geschiedenisgegevens niet van voldoende kwaliteit (niveau V) om het doen van managementaanbevelingen te ondersteunen.

In het afgelopen decennium zijn er substantiële ontwikkelingen geweest in het beheer van intracraniale AVM's. Er is een evolutie geweest van zowel microchirurgische als endovasculaire en radiochirurgische technieken om deze laesies te behandelen. Naarmate de beheersopties zijn geëvolueerd, zijn in verschillende instellingen individuele en gecombineerde modaliteitsbehandelingsprotocollen ontwikkeld voor het beheer van AVM's. De huidige interventionele therapie voor hersenarterioveneuze misvormingen (BAVM's) is gevarieerd en omvat open neurochirurgische resectie, radiochirurgie en endovasculaire behandeling, alleen of in combinatie. De keuze van het management hangt grotendeels af van de beslissingen van de lokale artsen die deel uitmaken van het behandelteam, en een recent onderzoek heeft aangetoond dat de besluitvorming voor bijna alle AVM's aanzienlijk varieert.12

Van interventietherapieën wordt aangenomen dat ze, wanneer ze worden uitgevoerd, het risico op initiële of daaropvolgende bloedingen verminderen en daarom tot betere resultaten op de lange termijn leiden, een veronderstelling die nog moet worden bewezen.

Hoewel de vraag welke AVM-behandelingsmodaliteit de meest geschikte eerste keuze is (chirurgie, radiochirurgie of embolisatie) controversieel blijft, kan in verschillende omstandigheden consensus worden bereikt. Chirurgische evacuatie van een hematoom dat een significant massa-effect uitoefent, is een onbetwiste geschikte behandeling, hoewel veel patiënten met een hemorragische presentatie niet noodzakelijkerwijs aan deze drempel voor chirurgische indicatie voldoen. Vrijwel alle andere managementkeuzes blijven discutabel.13, 14 Een systematische review heeft gesuggereerd dat ongeveer 7,1% van de chirurgische kandidaten, 6,6% van de endovasculaire kandidaten en 5,1% van de radiochirurgische kandidaten na de behandeling geconfronteerd werden met permanente neurologische gebreken.15 De epidemiologische studie van Davies et al, waarbij gebruik werd gemaakt van de Nationwide Inpatient Sample (NIS)-database en surrogaten zoals locatie bij ontslag, toonde slechtere resultaten voor chirurgische en endovasculaire behandeling van zowel gescheurde als niet-gebroken AVM's.16

De huidige keuzes van interventionele therapie voor arterioveneuze misvormingen in de hersenen zijn gevarieerd, waarbij beslissingen van geval tot geval worden genomen door het lokale klinische team. Vaak zullen deze beslissingen veranderen als de resultaten van een bepaalde behandelingspoging beschikbaar komen. Alle interventionele therapieën worden uitgevoerd in de veronderstelling dat ze het risico op initiële of daaropvolgende bloedingen verminderen en leiden tot betere resultaten voor de patiënt op de lange termijn. Ondanks deze prijzenswaardige doelen is er geen betrouwbaar bewijs dat interventionele behandeling van niet-geruptureerde bAVM's gunstig is, en bij patiënten waarvan wordt aangenomen dat ze interventionele therapie nodig hebben, zoals patiënten met scheuren, is er geen gerandomiseerd bewijs dat embolisatie gunstig is. Hoewel er geen klinische onderzoeksgegevens bestaan ​​over het effect van interventionele therapie, zelfs na AVM-bloeding, is de meest controversiële kwestie op dit moment of interventionele therapie moet worden overwogen voor patiënten met incidenteel ontdekte AVM's, bij wie de laesies niet zijn gebloed. Bij patiënten met niet-geruptureerde AVM's blijft de beste behandelingsstrategie onbekend en interventies dienen alleen te worden voorgesteld in de context van een gerandomiseerde studie.

De mogelijke rol van embolisatie: Hoewel endovasculaire AVM-embolisatie in geselecteerde gevallen af ​​en toe laesies kan uitroeien zonder operatie of bestraling, en hoewel embolisatie in sommige andere gevallen mogelijk de veiligheid en werkzaamheid van chirurgische of radiochirurgische behandelingen kan verbeteren, blijft het een omstreden kwestie of het het is de moeite waard om de extra risico's van endovasculaire behandeling te accepteren voor een groter algemeen voordeel voor patiënten met AVM's in de hersenen die behandelbaar zijn door chirurgie of bestralingstherapie. Sommige series hebben bevredigende resultaten gerapporteerd.20 Het is mogelijk dat de algehele morbiditeit en mortaliteit van de gecombineerde interventiestrategie toeneemt wanneer embolisatie wordt toegevoegd aan een chirurgische of radiochirurgische ingreep.17 Daarom kan preoperatieve of preradiochirurgische embolisatie worden aangeboden, maar alleen als een willekeurige toewijzing tussen embolisatie en geen embolisatie, binnen de context van een proef.

Primaire doelstelling: In de geest van zorgstudies is de primaire doelstelling van de studie en het bijbehorende register om de best mogelijke behandeling te bieden voor patiënten met AVM's in de hersenen (geruptureerd of niet-ruptuur) in termen van resultaten op lange termijn, ondanks de aanwezigheid van onzekerheid. De behandeling kan interventionele therapie (neurochirurgie of radiochirurgie, alleen of in combinatie, met of zonder endovasculaire procedures, alleen of gecombineerd) of conservatieve behandeling omvatten. Een deskundige multidisciplinaire onderzoeksgroep zal patiënten op individuele basis beoordelen om te bepalen of ze in aanmerking komen voor de proef- of registratieonderdelen van de studie. De proef is opgezet om te testen of conservatief management of interventionele therapie het risico op invaliderende beroerte of overlijden zal verminderen.

Secundaire doelstellingen: Bepalen of interventiemanagement effectief is in het voorkomen van neurologische gebeurtenissen gedurende 10 jaar. Om de morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan therapie te bepalen. Het opvolgen en vastleggen van de neurologische gebeurtenissen en de neurologische status van alle patiënten met AVM's in de hersenen die in onze instellingen worden gerekruteerd en beheerd, ongeacht de gekozen managementstrategie.

Hypothesen

A) Gerandomiseerde vergelijking van interventionele behandeling en conservatieve behandeling:

Hoofdhypothese: Behandeling van cerebrale AVM's kan het aantal invaliderende neurologische gebeurtenissen veroorzaakt door de aanwezigheid van de AVM (exclusief peri-operatieve complicaties) verminderen van 30 naar 15% binnen 10 jaar. (n = 266 minima) Secundaire hypothese: behandeling van cerebrale AVM's kan worden bereikt met een aanvaardbaar risico vooraf, gedefinieerd als het optreden van een permanent invaliderende neurologische complicatie bij minder dan 15% van de patiënten)

B) Genest onderzoek naar de rol van embolisatie bij de behandeling van AVM's in de hersenen met andere middelen Primaire hypothese: Pre-chirurgische of pre-radiochirurgische embolisatie van cerebrale AVM's kan het aantal mislukte behandelingen (het niet bereiken van angiografische genezing) verminderen van 20% naar 10% (n= 440).

Secundaire hypothese: Embolisatie van cerebrale AVM's kan worden bereikt met een aanvaardbaar risico, gedefinieerd als permanent invaliderende neurologische complicaties van 8% (3,4 tot 12,6%, 95% BI).

Het onderzoeksontwerp is een prospectieve, multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie en registratie. Behandelopdracht wordt niet gemaskeerd; Tussentijdse studieresultaten worden vertrouwelijk behandeld. De primaire uitkomstmaat is de samengestelde gebeurtenis van overlijden door welke oorzaak dan ook of invaliderende beroerte (bloeding of infarct onthuld door beeldvorming en resulterend in mRS >2). De status van de functionele uitkomst zal worden gemeten met de Rankin-schaal, een veelgebruikte uitkomstmaat voor beroerte. De secundaire uitkomstmaten omvatten bijwerkingen, scheuren en angiografische occlusie van de laesie.

Studietype

Ingrijpend

Inschrijving (Geschat)

1000

Fase

  • Niet toepasbaar

Contacten en locaties

In dit gedeelte vindt u de contactgegevens van degenen die het onderzoek uitvoeren en informatie over waar dit onderzoek wordt uitgevoerd.

Studiecontact

Studie Contact Back-up

Studie Locaties

  • Brazilië
      • Fortaleza, Brazilië
        • Werving
        • Hospital Geral de Fortaleza
        • Contact:
        • Hoofdonderzoeker:
          • George Nunes Mendes, MD
      • São Paulo, Brazilië
        • Werving
        • Universidade Federal de Sao Paulo
        • Contact:
        • Hoofdonderzoeker:
          • Gisele Sampaio, MD
  • Canada
    • Alberta
      • Edmonton, Alberta, Canada
        • Werving
        • University of Alberta Hospital
        • Contact:
        • Hoofdonderzoeker:
          • Tim Darsaut, MD, PhD
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Canada, H2L 4M1
        • Werving
        • Klink, Ruby
        • Onderonderzoeker:
          • Laura Masucci, MD
        • Onderonderzoeker:
          • David Roberge, MD
        • Onderonderzoeker:
          • Michel Bojanowski, MD
        • Onderonderzoeker:
          • Chiraz Chaalala, MD
        • Onderonderzoeker:
          • Jean-Paul Bahary, MD
        • Onderonderzoeker:
          • Cynthia Ménard, MD
        • Onderonderzoeker:
          • Christian Stapf, MD
        • Hoofdonderzoeker:
          • Daniel Roy, MD
        • Onderonderzoeker:
          • Alain Weill, MD
        • Contact:
        • Contact:
  • Chili
      • Santiago, Chili
        • Werving
        • Instituto de Neurocirugia Dr. A. Asenjo
        • Contact:
        • Hoofdonderzoeker:
          • Rodrigo Rivera Miranda, MD
  • Colombia
  • Frankrijk
      • Besançon, Frankrijk, 25030
      • Bordeaux, Frankrijk, 33000
      • Caen, Frankrijk, 14033
      • Clermont-Ferrand, Frankrijk
      • Dijon, Frankrijk
      • Le Kremlin-Bicêtre, Frankrijk, 94270
        • Werving
        • Hôpital Bicêtre AP-HP
        • Contact:
      • Limoges, Frankrijk, 87042
      • Lyon, Frankrijk, 69002
      • Marseille, Frankrijk, 13005
      • Montpellier, Frankrijk, 34000
        • Werving
        • Centre hospitalier universitaire de Montpellier
        • Contact:
      • Nancy, Frankrijk, 54035
        • Werving
        • Centre Hospitalier Régional Universitaire de Nancy
        • Contact:
      • Nantes, Frankrijk, 44093
      • Paris, Frankrijk, 75013
      • Paris, Frankrijk, 75019
        • Werving
        • Fondation Ophtalmologique Rothschild
        • Contact:
      • Paris, Frankrijk, 75674
      • Rennes, Frankrijk, 35033
      • Rouen, Frankrijk, 76130
      • Strasbourg, Frankrijk, 67200
      • Toulouse, Frankrijk, 70034
      • Tours, Frankrijk, 37000
    • Bretagne
      • Brest, Bretagne, Frankrijk, 29609
        • Werving
        • CHRU de Brest (Brest University Hospital)
        • Contact:
        • Hoofdonderzoeker:
          • Elsa Magro, MD
        • Hoofdonderzoeker:
          • Jean-Christophe Gentric, MD
  • Verenigde Staten
    • Florida
      • Jacksonville, Florida, Verenigde Staten
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Verenigde Staten, 02118
    • New Mexico
      • Albuquerque, New Mexico, Verenigde Staten, 87131

Deelname Criteria

Onderzoekers zoeken naar mensen die aan een bepaalde beschrijving voldoen, de zogenaamde geschiktheidscriteria. Enkele voorbeelden van deze criteria zijn iemands algemene gezondheidstoestand of eerdere behandelingen.

Geschiktheidscriteria

Leeftijden die in aanmerking komen voor studie

5 jaar en ouder (Kind, Volwassen, Oudere volwassene)

Accepteert gezonde vrijwilligers

Nee

Beschrijving

Inclusiecriteria:

  • Elke patiënt met een AVM in de hersenen

Uitsluitingscriteria:

  • Hemorragische presentatie met massa-effect waarvoor chirurgische behandeling nodig is. Als in deze gevallen na de eerste operatie een residuele AVM wordt gevonden, kan de patiënt in aanmerking komen voor TOBAS.

Studie plan

Dit gedeelte bevat details van het studieplan, inclusief hoe de studie is opgezet en wat de studie meet.

Hoe is de studie opgezet?

Ontwerpdetails

  • Primair doel: Behandeling
  • Toewijzing: Gerandomiseerd
  • Interventioneel model: Parallelle opdracht
  • Masker: Geen (open label)

Wapens en interventies

Deelnemersgroep / Arm
Interventie / Behandeling
Actieve vergelijker: Interventionele therapie

Interventionele therapieën omvatten:

neurochirurgie (chirurgische resectie wanneer de laesie door een multidisciplinair team als veilig 'operabel' wordt beschouwd); bestralingstherapie (wanneer de AVM kleiner is dan 3 cm en als niet veilig 'operabel' wordt beschouwd); radiochirurgie, alleen of in combinatie, met of zonder endovasculaire procedure; curatieve embolisatie (wanneer de laesie geneesbaar wordt geacht door embolisatie).

Patiënten met AVM's waarvan het multidisciplinaire team oordeelt dat ze mogelijk baat zouden kunnen hebben bij endovasculaire behandeling voorafgaand aan chirurgische resectie of radiotherapie, zullen dan ook pre-willekeurig worden toegewezen aan embolisatie of geen embolisatie.
Procedure: Neurochirurgie
Chirurgische resectie voor gebruik wanneer de laesie door een multidisciplinair team als veilig 'operabel' wordt beschouwd.
Straling: Bestralingstherapie
wanneer de AVM kleiner is dan 3 cm en als niet veilig 'operabel' wordt beschouwd.
Procedure: Embolisatie
Curatieve embolisatie, wanneer de laesie door embolisatie geneesbaar wordt geacht.
Geen tussenkomst: Conservatief management (medisch management)
De conservatieve of medische behandelingsarm omvat farmacologische therapie die geschikt wordt geacht voor medische symptomen zoals bepaald door de behandelend onderzoeker. Mochten patiënten in de conservatieve behandelarm een ​​bloeding of infarct krijgen gerelateerd aan hun AVM, dan worden ze mogelijk kandidaten voor interventionele therapie.

Wat meet het onderzoek?

Primaire uitkomstmaten

Uitkomstmaat
Maatregel Beschrijving
Tijdsspanne
samengestelde gebeurtenis van overlijden door welke oorzaak dan ook of invaliderende beroerte
Tijdsspanne: tot 10 jaar na behandeling (of randomisatie)
overlijden of invaliderende beroerte als gevolg van bloeding of infarct zoals onthuld door beeldvorming en resulterend in mRS> 2.
tot 10 jaar na behandeling (of randomisatie)

Secundaire uitkomstmaten

Uitkomstmaat
Maatregel Beschrijving
Tijdsspanne
optreden van een neurologische gebeurtenis
Tijdsspanne: binnen 10 jaar na behandeling (of na randomisatie)
binnen 10 jaar na behandeling (of na randomisatie)
Permanent invaliderende peri-operatieve complicaties
Tijdsspanne: binnen 31 dagen na de behandeling
De incidentie van blijvende (meer dan 3 maanden) invaliderende (mRS >2) peri-operatieve (binnen 31 dagen) complicaties
binnen 31 dagen na de behandeling

Medewerkers en onderzoekers

Hier vindt u mensen en organisaties die betrokken zijn bij dit onderzoek.

Sponsor

Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM)

Medewerkers

Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Brest

Onderzoekers

  • Hoofdonderzoeker: Daniel Roy, MD, CHUM-Montreal

Publicaties en nuttige links

De persoon die verantwoordelijk is voor het invoeren van informatie over het onderzoek stelt deze publicaties vrijwillig ter beschikking. Dit kan gaan over alles wat met het onderzoek te maken heeft.

Algemene publicaties

Studie record data

Deze datums volgen de voortgang van het onderzoeksdossier en de samenvatting van de ingediende resultaten bij ClinicalTrials.gov. Studieverslagen en gerapporteerde resultaten worden beoordeeld door de National Library of Medicine (NLM) om er zeker van te zijn dat ze voldoen aan specifieke kwaliteitscontrolenormen voordat ze op de openbare website worden geplaatst.

Bestudeer belangrijke data

Studie start

1 mei 2014

Primaire voltooiing (Geschat)

1 januari 2035

Studie voltooiing (Geschat)

1 januari 2036

Studieregistratiedata

Eerst ingediend

25 maart 2014

Eerst ingediend dat voldeed aan de QC-criteria

25 maart 2014

Eerst geplaatst (Geschat)

27 maart 2014

Updates van studierecords

Laatste update geplaatst (Werkelijk)

15 augustus 2024

Laatste update ingediend die voldeed aan QC-criteria

13 augustus 2024

Laatst geverifieerd

1 augustus 2024

Meer informatie

Termen gerelateerd aan deze studie

Trefwoorden

Aanvullende relevante MeSH-voorwaarden

Andere studie-ID-nummers

  • 13.315

Deze informatie is zonder wijzigingen rechtstreeks van de website clinicaltrials.gov gehaald. Als u verzoeken heeft om uw onderzoeksgegevens te wijzigen, te verwijderen of bij te werken, neem dan contact op met register@clinicaltrials.gov. Zodra er een wijziging wordt doorgevoerd op clinicaltrials.gov, wordt deze ook automatisch bijgewerkt op onze website .

Abonneren