Kombinert aferese for ABO-inkompatibel transplantasjon - en pilotstudie

-Bakgrunn og studiemål

ABO-inkompatibel levende donor nyretransplantasjon (ABOi-KTX) gir muligheten til å utvide donorpoolen med ca. 30 %. En rekke forskjellige desensibiliseringsprotokoller ble vist å muliggjøre vellykket transplantasjon på tvers av store ABO-barrierer. I denne sammenhengen representerer aferese for antistoffutarming den terapeutiske bærebjelken. To distinkte tekniske prinsipper, plasmaferese og ABO-antigenspesifikk immunadsorpsjon, ble vist å gi utmerkede resultater på kort og mellomlang sikt. En spesiell teknisk fordel med immunadsorpsjon kan være dens høye selektivitet med hensyn til antistoffutarming, som utelukker store tap av essensielle plasmabestanddeler, inkludert koagulasjonsfaktorer og albumin, selv etter behandling av store plasmavolumer. Høye behandlingskostnader forbundet med bruk av ABO-spesifikke kolonner (som ikke er godkjent for gjenbruk) kan likevel begrense deres utbredte kliniske anvendelse.

Effektiviteten til semi-selektive immunoadsorpsjonsteknologier når det gjelder uttømming av ABO-antistoff og desensibilisering av mottakere er mindre godt etablert. Teoretisk sett kan ikke-antigenspesifikk immunoglobulinutarming ved bruk av protein A-, GAM-peptid- eller anti-Ig-antistoffbaserte adsorbere, gi flere fordeler, for eksempel lavere behandlingskostnader forbundet med bruk av gjenbrukbare tvillingsøyler, og potensialet å samtidig tømme antistoffer også mot HLA-antigener. I en randomisert kontrollert crossover-studie inkludert pasienter med autoimmun sykdom, kunne vi demonstrere at kombinasjonen av semi-selektiv immunoadsorpsjon sammen med membranfiltrering effektivt kan tømme både ABO-spesifikk IgM og IgG og har også en betydelig innvirkning på komplementnivåer og funksjonalitet (Eskandary et al. 2014, Nephrology Dialysis Transplantation; www.clinicaltrials.gov, NCT01698736). I denne ikke-randomiserte, åpne, ukontrollerte fase II multisenter (N=10) pilotstudien vil vi undersøke om vårt nye konsept med kombinert aferese kan brukes trygt og effektivt i sammenheng med ABOi-KTX.

- Resipientens desensibilisering

Fire uker før planlagt transplantasjon vil pasientene få CD20-antistoff rituximab (357 mg/m2). To uker før ABOi-KTX baseline vil trippel immunsuppresjon med takrolimus (bunnnivå 12-15 ng/ml), mykofenolat-mofetil (2g daglig) og steroider (25mg daglig) startes. IL-2 reseptor antistoff basiliximab (20 mg) vil bli administrert rett før og fire dager etter KTX. Kombinerte aferesebehandlinger (6-9) vil bli startet 1-2 uker før transplantasjon (en uke hvis initial ABO-antistofftiter er under 1:512, to uker hvis initial ABO-antistofftiter er ≥1:512). I stedet for ABO-spesifikke immunoadsorpsjonskolonner (Glycosorb® AB-kolonner, Glycorex®, Lund, Sverige) vil vi bruke GAM-146 syntetiske peptidkolonner (Globaffin®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Tyskland). For å optimalisere antistoff- og komplementeliminering vil et membranfilter kobles til kretsen (MONET®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Tyskland) under annenhver behandling [målrettede antistofftitere før transplantasjon:

Når det ikke er mulig å nå måltitere, kan behandlingen forfølges ved å bruke antigenspesifikk immunadsorpsjon (fem til ni seriebehandlinger inkludert en umiddelbart før transplantasjon). Dersom denne behandlingen heller ikke oppnår tilstrekkelig lave antistofftitere, vil transplantasjon ikke bli utført. Ved hypofibrinogenemi (

- Ledelse etter transplantasjon

Postoperativ ledelse vil følge senterstandarden. ABO-antistofftitere vil bli bestemt tre ganger ukentlig i løpet av de første ukene etter KTX, etter fire uker, tre måneder og etter seks måneder. On-demand kombinert aferese vil kun utføres hvis postoperative titere stiger til >1:16 i løpet av den første uken eller >1:32 i løpet av den andre uken etter KTX, eller i tilfelle en antistoffmediert avvisning. En protokollbiopsi vil bli utført på den 7.-10. dagen etter transplantasjonen. Profylaktisk behandling med valacyclovir og trimetoprim/sulfametoksazol vil bli utført i seks måneder. Pasienter vil bli regelmessig tilsett i vår poliklinikk i henhold til senterstandard.