Aféresis combinada para trasplante ABO incompatible: un estudio piloto

-Antecedentes y objetivos del estudio

El trasplante renal de donante vivo ABO incompatible (ABOi-KTX) ofrece la posibilidad de ampliar el grupo de donantes en aproximadamente un 30 %. Se demostró que una variedad de protocolos de desensibilización diferentes permiten el trasplante exitoso a través de las principales barreras ABO. En este contexto, la aféresis para la depleción de anticuerpos representa el pilar terapéutico. Se demostró que dos principios técnicos distintos, la plasmaféresis y la inmunoadsorción específica del antígeno ABO, permiten obtener excelentes resultados a corto y mediano plazo. Una ventaja técnica particular de la inmunoadsorción puede ser su alta selectividad con respecto al agotamiento de anticuerpos, lo que evita pérdidas importantes de constituyentes plasmáticos esenciales, incluidos los factores de coagulación y la albúmina, incluso después del tratamiento de grandes volúmenes de plasma. Sin embargo, los altos costos de tratamiento asociados con el uso de columnas ABO específicas (que no están aprobadas para su reutilización) pueden limitar su aplicación clínica generalizada.

La eficacia de las tecnologías de inmunoadsorción semiselectiva con respecto a la depleción de anticuerpos ABO y la desensibilización del receptor está menos establecida. Teóricamente, la depleción de inmunoglobulina no específica de antígeno usando adsorbedores basados ​​en proteína A, péptido GAM o anticuerpos anti-Ig, podría traer varias ventajas, como menores costos de tratamiento asociados con el uso de columnas gemelas reutilizables, y el potencial para agotar simultáneamente los anticuerpos también contra los antígenos HLA. En un estudio cruzado controlado aleatorizado que incluyó pacientes con enfermedades autoinmunes, pudimos demostrar que la combinación de inmunoadsorción semiselectiva junto con la filtración por membrana puede agotar de manera eficiente tanto la IgM como la IgG específicas de ABO y también tiene un impacto significativo en los niveles y la funcionalidad del complemento (Eskandary et al., 2014, Trasplante de diálisis en nefrología; www.clinicaltrials.gov, NCT01698736). En este estudio piloto de fase II multicéntrico (N=10), abierto, no aleatorizado y no controlado, investigaremos si nuestro novedoso concepto de aféresis combinada se puede aplicar de manera segura y eficiente en el contexto de ABOi-KTX.

- Desensibilización del receptor

Cuatro semanas antes del trasplante programado, los pacientes recibirán el anticuerpo CD20 rituximab (357 mg/m2). Dos semanas antes de ABOi-KTX basal se iniciará inmunosupresión triple con tacrolimus (nivel mínimo 12-15 ng/mL), micofenolato-mofetilo (2 g diarios) y esteroides (25 mg diarios). El anticuerpo del receptor de IL-2 basiliximab (20 mg) se administrará directamente antes y cuatro días después de la KTX. Los tratamientos de aféresis combinados (6-9) se iniciarán 1-2 semanas antes del trasplante (una semana si los títulos iniciales de anticuerpos ABO son inferiores a 1:512, dos semanas si los títulos iniciales de anticuerpos ABO son ≥1:512). En lugar de columnas de inmunoadsorción específicas para ABO (columnas Glycosorb® AB, Glycorex®, Lund, Suecia), utilizaremos columnas de péptidos sintéticos GAM-146 (Globaffin®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania). Para optimizar la eliminación de anticuerpos y complemento, se conectará un filtro de membrana al circuito (MONET®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania) durante cada segundo tratamiento [títulos de anticuerpos pretrasplante objetivo:

Siempre que no sea posible alcanzar los títulos deseados, el tratamiento puede continuarse mediante el uso de inmunoadsorción específica de antígeno (de cinco a nueve tratamientos en serie, incluido uno inmediatamente antes del trasplante). Si este tratamiento tampoco logra alcanzar títulos de anticuerpos suficientemente bajos, no se realizará el trasplante. En caso de hipofibrinogenemia (

- Manejo post trasplante

El manejo postoperatorio se adherirá al estándar del centro. Los títulos de anticuerpos ABO se determinarán tres veces por semana durante las primeras semanas posteriores a la KTX, después de cuatro semanas, tres meses y después de seis meses. La aféresis combinada a demanda solo se realizará si los títulos posoperatorios aumentan a >1:16 durante la primera semana o >1:32 durante la segunda semana posterior a la KTX, o en caso de rechazo mediado por anticuerpos. Se realizará una biopsia de protocolo entre los días 7 y 10 después del trasplante. Se realizará tratamiento profiláctico con valaciclovir y trimetoprim/sulfametoxazol durante seis meses. Los pacientes serán vistos regularmente en nuestra clínica ambulatoria de acuerdo con el estándar del centro.