Aferesi combinata per trapianto incompatibile con ABO: uno studio pilota

-Cenni storici e obiettivi di studio

Il trapianto di rene da donatore vivente incompatibile con ABO (ABOi-KTX) offre la possibilità di espandere il pool di donatori di circa il 30%. È stato dimostrato che una varietà di diversi protocolli di desensibilizzazione consente il successo del trapianto attraverso le principali barriere ABO. In questo contesto, l'aferesi per la deplezione anticorpale rappresenta il cardine terapeutico. È stato dimostrato che due principi tecnici distinti, la plasmaferesi e l'immunoadsorbimento specifico dell'antigene ABO, consentono di ottenere eccellenti risultati a breve e medio termine. Un particolare vantaggio tecnico dell'immunoadsorbimento può essere la sua elevata selettività per quanto riguarda la deplezione anticorpale, che preclude importanti perdite di costituenti plasmatici essenziali, compresi i fattori della coagulazione e l'albumina, anche dopo il trattamento di grandi volumi plasmatici. Tuttavia, gli elevati costi di trattamento associati all'uso di colonne specifiche per ABO (che non sono approvate per il riutilizzo) e possono limitare la loro diffusa applicazione clinica.

L'efficienza delle tecnologie di immunoadsorbimento semiselettivo per quanto riguarda la deplezione di anticorpi ABO e la desensibilizzazione del ricevente è meno ben consolidata. Teoricamente, la deplezione di immunoglobuline non antigene-specifiche utilizzando adsorbitori a base di proteine ​​A, peptidi GAM o anticorpi anti-Ig, potrebbe comportare diversi vantaggi, come minori costi di trattamento associati all'uso di colonne gemelle riutilizzabili e il potenziale di esaurire simultaneamente gli anticorpi anche contro gli antigeni HLA. In uno studio crossover controllato randomizzato che includeva pazienti con malattia autoimmune, abbiamo potuto dimostrare che la combinazione di immunoadsorbimento semi-selettivo insieme alla filtrazione su membrana può esaurire efficacemente sia le IgM che le IgG ABO-specifiche e ha anche un impatto significativo sui livelli e sulla funzionalità del complemento (Eskandary et al., 2014, Nephrology Dialysis Transplantation, www.clinicaltrials.gov, NCT01698736). In questo studio pilota multicentrico di fase II non randomizzato, aperto e non controllato (N = 10), indagheremo se il nostro nuovo concetto di aferesi combinata può essere applicato in modo sicuro ed efficiente nel contesto di ABOi-KTX.

- Desensibilizzazione del ricevente

Quattro settimane prima del trapianto programmato, i pazienti riceveranno l'anticorpo CD20 rituximab (357 mg/m2). Due settimane prima del basale ABOi-KTX verrà avviata la tripla immunosoppressione con tacrolimus (livello minimo 12-15 ng/mL), micofenolato-mofetile (2 g al giorno) e steroidi (25 mg al giorno). L'anticorpo del recettore IL-2 basiliximab (20 mg) verrà somministrato direttamente prima e quattro giorni dopo KTX. I trattamenti combinati di aferesi (6-9) verranno avviati 1-2 settimane prima del trapianto (una settimana se i titoli iniziali di anticorpi ABO sono inferiori a 1:512, due settimane se i titoli iniziali di anticorpi ABO sono ≥1:512). Invece di colonne di immunoadsorbimento specifiche per ABO (colonne Glycosorb® AB, Glycorex®, Lund, Svezia) useremo colonne di peptidi sintetici GAM-146 (Globaffin®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germania). Per ottimizzare l'eliminazione di anticorpi e complemento, un filtro a membrana sarà collegato al circuito (MONET®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germania) durante ogni secondo trattamento [titoli anticorpali pre-trapianto mirati:

Ogni volta che non è possibile raggiungere i titoli target, il trattamento può essere perseguito utilizzando l'immunoadsorbimento antigene-specifico (da cinque a nove trattamenti seriali di cui uno immediatamente pre-trapianto). Se anche questo trattamento non riesce a raggiungere titoli anticorpali sufficientemente bassi, il trapianto non verrà effettuato. In caso di ipofibrinogenemia (

- Gestione post trapianto

La gestione postoperatoria aderirà allo standard del centro. I titoli di anticorpi ABO saranno determinati tre volte alla settimana durante le prime settimane dopo KTX, dopo quattro settimane, tre mesi e dopo sei mesi. L'aferesi combinata su richiesta verrà eseguita solo se i titoli postoperatori salgono a > 1:16 durante la prima settimana o > 1:32 durante la seconda settimana dopo KTX, o in caso di rigetto mediato da anticorpi. Una biopsia di protocollo verrà eseguita il 7°-10° giorno dopo il trapianto. Il trattamento profilattico con valaciclovir e trimetoprim/sulfametossazolo sarà effettuato per sei mesi. I pazienti saranno visitati regolarmente nel nostro ambulatorio secondo lo standard del centro.