Aphérèse combinée pour la transplantation ABO incompatible - une étude pilote

-Contexte et objectifs de l'étude

La greffe de rein de donneur vivant incompatible ABO (ABOi-KTX) offre la possibilité d'élargir le pool de donneurs d'environ 30 %. Il a été démontré qu'une variété de protocoles de désensibilisation différents permettent une transplantation réussie à travers les principales barrières ABO. Dans ce contexte, l'aphérèse de déplétion en anticorps représente le pilier thérapeutique. Il a été démontré que deux principes techniques distincts, la plasmaphérèse et l'immunoadsorption spécifique de l'antigène ABO, permettent d'excellents résultats à court et à moyen terme. Un avantage technique particulier de l'immunoadsorption peut être sa haute sélectivité vis-à-vis de la déplétion en anticorps, qui empêche des pertes importantes de constituants plasmatiques essentiels, y compris les facteurs de coagulation et l'albumine, même après traitement de grands volumes de plasma. Néanmoins, les coûts de traitement élevés associés à l'utilisation de colonnes spécifiques ABO (qui ne sont pas approuvées pour la réutilisation) et peuvent limiter leur application clinique généralisée.

L'efficacité des technologies d'immunoadsorption semi-sélective concernant la déplétion en anticorps ABO et la désensibilisation du receveur est moins bien établie. Théoriquement, la déplétion d'immunoglobuline non spécifique de l'antigène à l'aide d'adsorbeurs à base de protéine A, de peptide GAM ou d'anticorps anti-Ig pourrait présenter plusieurs avantages, tels que des coûts de traitement inférieurs associés à l'utilisation de colonnes jumelles réutilisables, et le potentiel pour épuiser simultanément les anticorps également contre les antigènes HLA. Dans une étude croisée contrôlée randomisée incluant des patients atteints d'une maladie auto-immune, nous avons pu démontrer que la combinaison de l'immunoadsorption semi-sélective avec la filtration sur membrane peut épuiser efficacement les IgM et IgG spécifiques à ABO et a également un impact significatif sur les niveaux et la fonctionnalité du complément (Eskandary et al. 2014, Nephrology Dialysis Transplantation ; www.clinicaltrials.gov, NCT01698736). Dans cette étude pilote de phase II multicentrique (N = 10) non randomisée, ouverte et non contrôlée, nous examinerons si notre nouveau concept d'aphérèse combinée peut être appliqué de manière sûre et efficace dans le contexte d'ABOi-KTX.

- Désensibilisation du receveur

Quatre semaines avant la transplantation prévue, les patients recevront l'anticorps CD20 rituximab (357 mg/m2). Deux semaines avant l'inclusion de l'ABOi-KTX, une triple immunosuppression avec tacrolimus (valeur minimale 12-15 ng/mL), mycophénolate-mofétil (2 g par jour) et stéroïdes (25 mg par jour) sera débutée. L'anticorps basiliximab (20 mg) du récepteur de l'IL-2 sera administré directement avant et quatre jours après le KTX. Les traitements d'aphérèse combinés (6-9) débuteront 1 à 2 semaines avant la transplantation (une semaine si les titres initiaux d'anticorps ABO sont inférieurs à 1:512, deux semaines si les titres initiaux d'anticorps ABO sont ≥1:512). Au lieu de colonnes d'immunoadsorption spécifiques à ABO (colonnes AB Glycosorb®, Glycorex®, Lund, Suède), nous utiliserons des colonnes de peptides synthétiques GAM-146 (Globaffin®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Allemagne). Pour optimiser l'élimination des anticorps et du complément, un filtre à membrane sera connecté au circuit (MONET®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Allemagne) pendant un traitement sur deux [titres d'anticorps ciblés avant la greffe :

Lorsqu'il n'est pas possible d'atteindre les titres cibles, le traitement peut être poursuivi en utilisant l'immunoadsorption spécifique de l'antigène (Cinq à neuf traitements en série dont un immédiatement avant la greffe). Si ce traitement ne parvient pas non plus à atteindre des titres d'anticorps suffisamment bas, la transplantation ne sera pas réalisée. En cas d'hypofibrinogénémie (

- Gestion post-transplantation

La gestion postopératoire respectera la norme du centre. Les titres d'anticorps ABO seront déterminés trois fois par semaine au cours des premières semaines après KTX, après quatre semaines, trois mois et après six mois. L'aphérèse combinée à la demande ne sera effectuée que si les titres postopératoires atteignent > 1 :16 au cours de la première semaine ou >1 :32 au cours de la deuxième semaine après KTX, ou en cas de rejet médié par les anticorps. Une biopsie protocolaire sera réalisée du 7ème au 10ème jour après la transplantation. Un traitement prophylactique par valacyclovir et triméthoprime/sulfaméthoxazole sera effectué pendant six mois. Les patients seront régulièrement vus dans notre clinique externe selon les normes du centre.